Educación Sexual y Logoterapia

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0000Hablamos de la sexualidad de la persona como una de las instancias constitutivas más difíciles de resolver que tiene todo ser humano. En cualquier etapa de la vida, generalmente el tema de la sexualidad es un tópico conflictivo, y es alrededor de este tema en donde se generan una serie de problemas en cuanto a actitudes, orientaciones, normas, sanciones, e incluso en cuanto a tabúes. Si hay cosas prohibidas a nivel social y de las relaciones interpersonales, generalmente éstas tienen que ver con la temática de la sexualidad, ya desde antes de la educación concreta y real con un ser viviente, cuando hay un ser por nacer, ya se le están planteando algunas actitudes, consideraciones, regulaciones de acuerdo al sexo que tenga el niño que está por nacer: azul si es varón, rosa si es mujercita. Antes de su nacimiento, el padre, la madre y la familia, están regulando algo que es el uso de un color, de acuerdo al estado sexual del que va a nacer y cuando no se sabe que va a ser, si es varón o mujercita, entonces le hacen los escarpines blancos y el vestido amarillo. Esto nos marca cómo van a ser los niveles educativos.

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.....No se educa de la misma manera a un niño que a una niña, o sea que el estado sexuado, o ser sexuado de los niños, ya califica y determina qué tipo de educación van recibiendo, o sea que tenemos que darnos cuenta en la aceptación del ser que somos. La identidad personal de cada uno es una identidad sexuada, eso no implica lo otro que llamamos el estado sexuado; un niño, por ejemplo, tiene un estado sexuado, es un ser sexuado y generalmente, no tiene actividades sexuales.

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.....Esto es claro para ver que las madres y educadores se angustian mucho, pues empiezan a ver que los niños de corta edad, tienen actos o acciones masturbatorias. Hay que diferenciar lo que es la capacidad de un niño de encontrar zonas placenteras en su propio cuerpo, y no denominar a eso masturbación. La masturbación es algo propio de un estadio adulto, o adolescente por lo menos, pero jamás en un niño. Saben lo que significa masturbación? , significa manos sucias, si tocan lo sucio. Generalmente, el sexo es considerado algo sucio. Recuerdo las palabras de un sacerdote que decía que no había que avergonzarse de enseñarles a las madres lo que más tarde éstas tendrían que enseñar a sus hijos; si ella tiene el concepto de que su sexo es sucio, seguramente le va a enseñar al hijo que su sexo es algo sucio. El sexo no es algo sucio, es natural y nacemos como seres sexuados. Hasta comprender esto, seguramente nos acarrea muchos problemas, y es problemático para la madre resolver la situación de ver que un niño de corta edad realiza actos o acciones, que tienden a producirle algún placer. Es difícil que no lo vea como un depravado.

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.....Y en esto si tenemos que insistir mucho, la calamidad que ha sido en nuestra educación las mociones Freudianas o el complejo de Edipo, porque están envenenando el alma de todo el mundo, y de repente esto condiciona tanto nuestras acciones, que si le vamos a dar un beso a nuestra madre y la apretamos. Enseguida pensamos: será mi Edipo?; y si la madre ve que el hijo viene y le coquetea, le manosea, ella pensará que su hijo varón la está viendo como una mujer y no como la madre; y si tocamos y abrazamos a nuestra hermana, enseguida pensamos; será incesto?; y si nos abrazamos o nos besamos con algún compañero o un hombre al que le tenemos afecto, enseguida pensamos: no será esto mío homosexualidad?. O sea, que estamos bastante intoxicados con las ideas que vienen de ciertos conceptos psicologistas, que no nos dejan tranquilos en asumir nuestro propio ser sexuado, sin que tengamos que estar pensando permanentemente en nuestras acciones.´

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.....Cuando se habla de ser sexuado de los niños, implica que tienen un ser sexuado pero que no tienen un estado sexual. Y que hay un modo de ir conociendo la diferencia en el ser sexuado, y es que los niños juegan con un ser sexuado, y en los casos en que los niños no tienen hermanos en la casa, se reúnen con otro y empiezan a hacer juegos, empezándose a dar las características por parte de los adultos, de que los niños realizan juegos de tipos sexuales, porque los niños que están movidos por una cierta curiosidad, quieren conocerse a sí mismos. Si son varones quieren saber como son las niñas; y si son niñas quieren saber cómo son los varones, y esto no tiene ningún tipo de características sexuales, sino que son características propias de la diferencias sexuadas de los niños, y por eso terminan jugando al doctor, que es una práctica lúdica, juguetona, mediante la cual van conociendo las anatomías y las fisiologías del otro.

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.....Lo grave es que toda esta capacidad de jugar que tenemos los niños, empiezan a convertirnos en un poco más grandes y parece que la educación empieza a ponernos rígidos, nos etiquetamos, nos ponemos formales y entonces empezamos a tomar el sexo como una cosa muy seria, y de hecho es seria porque está ligada a la procreación, a la generación y a la continuidad de la vida; pero tomar el sexo como una cosa realmente muy seria es uno de los grandes males de la época. Si hay algo que realmente podría ayudar y contribuir con nuestra higiene y salud mental, sería volver a darle a la sexualidad de los adultos un matiz de algo un poco más juguetón, algo más lúdico, no tan formal, serio y grave.

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.....Es importante saber lo que sucede cuando se empieza a mirar, a atender, a estar pendiente de la propia sexualidad, ahí se originan una serie de problemas y dificultades muy grandes, y estoy hablando de cualquier noción de sexualidad, institucionalizada o no, porque hay en esto una serie de elementos que van ligados: el sexo, el amor y el matrimonio. Ahora me referiré a la clasificación del Dr. Frankl de las distintas etapas o dimensiones que puede tener el sexo y el amor. Son los jóvenes los que legislan en términos de la sexualidad, y durante mucho tiempo se les ha querido ver a los niños como seres angelicales, no como seres sexuales, y se ha querido ver alas personas mayores que ya han obtenido el sexo y han dispuesto de él. Por lo que ahora ya deben estar jubilados y dejar de seguir embromando con el sexo, y se les trata como si no tuvieran derecho a seguir su vida sexual, y resulta que esta nunca se agota. Es falso que hay una etapa o edad en la vida en donde hay que parar con el sexo, porque ya está bien de eso; es mentira, pues uno nace y muere como ser sexuado. En determinado momento de la vida se empieza, aparte de ser un “ser sexuado”, a tener un “estado sexual” y esto tampoco se detiene sino con la muerte, y esta es una de las mitologías que hay que tratar de sacar de la cabeza, porque es frecuente ver personas de la tercera edad que consultan sobre estos temas; tal fue el caso de una señora de 75 años de edad que atendí hace algún tiempo, la cual me dijo que tenía problemas con su sexualidad, y yo me respondí diciéndole que no pensara que a esa edad la sexualidad le implicaría ningún tipo de problema; sin embargo, es una actitud frecuente actuar en forma opuesta a como yo lo hice con la señora y eso es muy lesionante para las personas,. El problema es grave cuando hay gente que se atribuye la capacidad de legislar sobre la sexualidad de los otros.

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.....El ser sexuado de los niños a veces acarrea cierto tipo de actitudes, a las cuales no debemos darles características de perversidad. Fue Freud el que habló del niño como un “perverso polimorfo”, y así considerado el niño puede trastornarnos a todos debido a que en casa lo vemos como un angelito, pudiendo tener actos de acariciamiento o de auto estimulación, y a eso no se le puede decir masturbación, porque no tiene la característica propia de la masturbación del joven o del adulto, que necesariamente necesita del componente de la fantasía.

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.....El adolescente o el adulto que realiza prácticas masturbatorias, de autoestimulación o de autoerotismo, necesita básicamente para darle esa característica a ese tipo de acción, el nivel de la fantasía, pues sin ella no hay acto estimulatorio en busca de placer. La mejor definición de masturbación que he oído, la ha dado un genio del cine que se llama Woody Allen; el dice

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“que masturbarse es hacer el amor con la persona que uno más quiere”

.....Entonces esta es una de las cosas que podemos encarar bien en la Logoterapia, cuando alguien nos plantea problemas masturbatorios, no es que la masturbación sea intrínsecamente mala en sí, pero lo que le planteo a mi paciente es si entiende que la sexualidad y los actos sexuales tienen algún significado o no. Esto se lo preguntan a los jóvenes, adolescentes o adultos:unarelación sexual es un acto insignificante?.

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.....Todavía no he encontrada a alguien que me diga lo contrario, que me diga que es insignificante. Entonces quiere decir que es significante, pero dígame, es ¿significante de qué?; y lo mismo hay que plantear en términos de la autoestimulación, del autoerotismo, o de la masturbación; en los pacientes o no pacientes que se masturban, hay que preguntarles si dentro del orden significante de sus vidas, ese acto suyo es significante de qué?. Creo que eso solo ya termina con el problema, porque no es un acto trascendente, no nos abre a ningúntipo de realidad externa, no nos da a nadie,entonces qué significan nuestras vidas?.

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.....Alguien puede decir que lo que se busca es eliminar una tensión, y esto es cierto, puede ser que la persona se masturbe, y que generalmente por haberse masturbado antes se ha cargado de culpa y consecuentemente se ha cargado de angustia, y al no aguantar la culpa y la angustia, se masturba porque la masturbación es un ansiolítico, porque descarga una tensión; entonces la persona en el momento de mucha tensión, en vez de correr, salir, bailar o tomarse un café, té o refresco, se masturba y busca en ello un remedio farmacológico, y nos volvemos a replantear: qué sentido tiene y para qué?. En la descripción de los significados, de los significantes y del sentido, van a ver que las personas que se masturban, cuando les planteamos la temática del sentido, y lo pueden reflexionar un poco, realmente concluyen que es un actoque se inscribe sin ningún significado, y sin ningúnsentido en la vida, y de que es fácilmente superable.

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.....No hablemos de la masturbación en términos de lo que pasa con los infantes, porque estos tienen un período en su desarrollo psicosexual en que el reconocimiento del propio cuerpo está acompañado de actos autoestimulantes que son parte de la curiosidad sexual y el reconocimiento de su propia sexualidad. En sí, no son propiamente patológicos, no generan un daño para el organismo. Lo que tenemos que comprender es que lo intrínsecamente malo en el acto masturbatorio es la falta de significado y la falta de apertura de un sentido. Cuando el joven o el adulto es capaz de ver este acto como carente de sentido en su vida, deja de hacerlo. Generalmente cometemos este tipo de actos cuando no nos damos cuenta de que no tienen sentido. Si les pedimos que cometan algún acto sin sentido, serían capaces ustedes de cometer un acto que no tenga sentido? Cualquier acto, pero sin sentido no son capaces de realizarlo, porque tenemos la capacidad de reflexionar sobre eso. La gran solución para el problema de la sexualidad, que se dirige hacia la propia personalidad, es la orientación para frenar cualquier tipo de acto que implique el no sentir.

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Ahora hablaremos de las relaciones intersexuales.´

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.....Conviene empezar por conocer la etimología de la palabra sexo, porque esto nos va dando una relación orientadora en la historia de término. Antes existía el mito de andrógino, que era un ser perfecto dotado de los dos sexos, hombre y mujer, pero llegó un momento en que ese andrógino sufrió un corte o hachazo de Dios y lo dividió en dos, eso significa sexo : sectas, cortado; pero este estado de cortado de un estado original , que era único y que se convierte en dos, trata permanentemente de volver a ser uno, y ésta esencialidad de lo que es bipolaridad de lossexos explica el porqué de la atracción de los mismos.´

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.....Es característico de esto que llamamos instinto, fuerza o pulsión, o energía determinada, lo que hace que estos sexos mutuamente se atraigan se gusten y se conozcan, y a raíz de eso vengan una serie de actos que de cada ser sexuado pasan a tener connotaciones o característica sexuales. En eso el profesor Frankl nos ayuda hablándonos de lo que es primero, un estado de lo que puramente está en juego, es el estado propio sexual, absolutamente a nivel del sexo. Será ese sexo que se dasin amor en el matrimonio? Este es el sexo de laconsecuencia comercializada de un instinto.´

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.....La gente que dice que el instinto es como un depósito que se carga y que periódicamente hay que descargarlo, entonces hay que buscar con quien hacerlo, si es un hombre va en busca de una mujer, le paga, le vende su cuerpo, el hombre usa su cuerpo, se produce la descargade esa instintividad acumulada, y se supone quetodo está bien nuevamente.

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.....Pero volvemos a empezar, otra vez recurren a ese sitio, lo digo así tratando de representar que carente de sentido es alguien que se movilice y hace que sus actos están inscritos en esa pura instintividad. Cuando se quiere hablar de la pura instintividad, se dice animalidad. Es poco el favor que se le hace a los animales cuando se les dice que esto es instintividad animal. La instintividad de los animales es mucho más bonita que esa instintividad de que estamos hablando, y no maneja para nada este tipo de término, porque a diferencia del hombre el animal es instruido por sus instintos; el instinto es perfecto y éste le va diciendo al animal, paso a paso, lo que tiene que hacer y como cumplirlo aunque desconozca el animal la finalidad para hacer lo que hace. El animal es movido por fuerzas pre-programadas internas y en cuanto encuentrasituaciones ambientales apropiadas, y eso es perfecto y muy distinto de lo que puede suceder en elhombre.

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.....En el hombre nada se da por el puro ejercicio de esta instintividad, en él prácticamente no hay un instinto puro, todo está aprendido y educado; ni siquiera el acto de alimentarse puede ser hecho a base de pura instintividad porque apenas nace el niño lo ponen en la cuna, le dan juguetes y no alimento del pecho ,y cuando tiene hambre y quiere mamar va a empezar a ser alimentado de acuerdo al pediatra que tenga; si es de la escuela prusiana o si es de la escuela americana. Cada tres o cuatro horas del primer día del niño, su instintividad, la más primaria de los instintos fuertes, es regulada por la conducta social, por la indicación médica o por la conveniencia de la madre; entonces ese niño, hasta ese primer acto que es puramente instintivo de la necesidad de ser puramente alimentado pasa a ser regulado por lo que quiera el orden de lo que se aprende, o sea el orden de la educación; y sabemos que continúa después que el hombre ha perdido esa capacidad de que el instinto le diga lo que tiene quehacer, y entonces el hombre se encuentra en la situación de que él es quien tiene que instruír a susinstintos.

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.....El animal es instruído por sus instintos, mientras que el hombre tiene que instruír a sus instintos, pero de qué manera?; esta es la gran temática que nos enfrenta con la pedagogía de la sexualidad; pero entonces hablamos de un primer nivel, de puro ejercicio de la sexualidad a un nivel de relación contractual, comercial, de un cuerpo que se vende y otro que se compra; pero nos encontramos que realmente no se compra un cuerpo sino una cosa, El hombre que paga a una prostituta, compra una cosa. Es muy poca la diferencia que compre una prostituta o que compre una muñeca inflable, y entonces la consecuencia es que al compararse él con una persona que es como si fuera una cosa, se coloca, también en la posición de cosa. No hay nada más grotesco ni dramático que la relación de dos cosas, en vez de decir que es un acto higiénicamentesexual.

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.....Una segunda etapa de lo que podemos hablar en este ejercicio de la sexualidad humana, sería lo que tiene que ver con el erotismo. Esto es una buena palabra, pero que se ha puesto muy comercializada, y entre las cosas que se han comercializado está el cuerpo de la mujer y así vemos el erotismo como un ejercicio intelectualizado de un puro tráfico comercia, gracias a los cuerpos de las mujeres que son tan hermosas, atrayentes, maravillosas por la misma creación de Dios; ahora nos meten los cuerpos de las mujeres para incitarnos a que compremos carro nuevo, bicicletas, cigarrillos, o cualquier cosa que se vende pasando por la estimulación de un cuerpo de una mujer. Esto es algo dañino que están utilizando los publicistas, al aprovechar un nivel funcional instintivo del ser humano con fines comerciales, que es lo mismo quehace el hombre.

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.....El cazador, gracias al instinto animal, puede cazar la presa; pero hay un tipo de caza que se hace en África en donde se le pone a unos monos comida dentro de un hueco de un árbol; el instinto del mono por alimentarse hace que una vez que metió la mano y atrapó la comida, no la suelte más, y la mano pasa por el agujero si está abierta, pero cuando toma la comida y quiere sacarla, no puede hacerlo; el instinto es tan fuerte que no lo deja pensar. Más a su favor y Darwin contento, entonces no se da cuenta que soltando la comida va a poder sacar la ano y quedar en libertad. El hombre se aprovecha del conocimiento que tiene del instinto del animal para poder cazarlo. Con un poco de diferencia en situaciones, tecnología y lugares, los seres humanos cazados estúpidamente todos los días por la publicidad que nos moviliza estos términos de nuestras tendencias funcionales, eróticas, sexuales, por convertirnos en consumidores.

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.....Hay que ver la insipidez que puede tener la relación sexual cuando cae en términos de programación; a este respecto, recuerdo la Misión Jesuítica en Paraguay que descubrió una tribu de indios que eran tan indolentes que se estaban extinguiendo por no tener relaciones sexuales, pues eran demasiado vagos o perezosos, entonces los jesuitas tenían que tocar la campana a las doce de la noche para recordar a sus maridos que tenían que cumplircon sus obligaciones conyugales. ¡ Que gracia lesdaría a las indias!

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.....Esto nos demuestra que si el hombre o la mujer se sienten obligados a tener determinado tipo de rendimiento, van a perder su espontaneidad, y si se pierde ésta se adoptan conductas rígidas, y si el hombre está estimulado nada más que en su relación sexual, por demostrar su potencia y masculinidad, de algún modo se está mirando a sí mismo y no está viendo a su pareja. Lo mismo pasa con la mujer, si lo que trata de demostrar en la relación sexual es que ella es muy mujer, pues es capaz de tener muchosorgasmos, se está mirando ella y no está mirandopara nada a su pareja.

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.....Dentro del contexto universal el hombre es la única pareja en términos de animalidad, que tiene la capacidad de tener sus relaciones sexuales cara a cara. En todo el orden animal, el cubrimiento de la pareja con el macho se realiza por la espalda. Es muy curioso que solamente el hombre tenga la capacidad de que esto sea cara a cara; porque es muy importante comprender que lo que está en juego es la apertura trascendente de la capacidad del hombre de darse, de donarse al otro, de que si estoy con mi pareja en actitud de nada más que comprobar mi potencia, me he olvidado de ella y la he convertido en una cosa. Lo mismo que la masturbación, solo que es con cuerpo y no con la mano. Si alguien de los miembros de esa pareja está haciendo la relación en términos de obligación, porque hay que hacerlo, porque lo manda el débito conyugal, también se perdió la espontaneidad y entonces veo al otro como una obligación, pero lo puedo ver también como una especie de enemigo, el cual me exige que cumple yentonces hace perder, en términos de la pareja, laespontaneidad necesaria.

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.....Decía Nietzsche que la madurez del hombre era recuperar la seriedad que de niño ponía en sus juegos. La sexualidad debería ser para que fuera madura seriamente jugada, pero por qué jugar seriamente con la sexualidad?. Porque entonces eso haría recuperar la espontaneidad; eso nos lo enseña el profesor Frankl con todas las técnicas que él desarrolla, sobretodo con la Intención Paradójica y la Derreflexión; en la medida que yo esté pendiente de como debe ser mi rendimiento, me estoy olvidando del otro, y lo que realmente debo olvidar, en términos del juego de la relación sexual, es olvidarme de mí y no del otro. Lo que tengo que hacer es borrarme y trascenderme totalmente; si mi mirada está pendiente de mí, empiezan entonces mis perturbaciones sexuales. Estas se originan cuando alguno de los miembros de la pareja, o los dos, intentan forzadamente tener determinado tipo de rendimiento. Viene lo que la tendencia moderna ha hecho, empezando por Van de Velde que escribió ese horroroso libro que se llama “El Matrimonio Perfecto”, en donde trata de tener un matrimonio perfecto por él, por el gran conocimiento de la técnica de la sexualidad y de allí seguimos con lo que Master y Jonson de aquí en adelante nos han intentado conseguir que seamos verdaderos atletas de la sexualidad. Ya la sexualidad no es espontáneamente vivida; tiene que ser vivida en términos como de records, y hay que vencerlos, tener performances, y un rendimiento de lasexualidad; eso también espasmodiza el ejercicio de la sexualidad y hace perder su frescura y su espontaneidad.

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.....El rendimiento de la sexualidad debe ser tal cual lo dicen los manuales, una pérdida de toda la capacidad espontánea, de que una pareja enfrentada libremente con su intimidad y su universo sea capaz de encontrarse mutuamente. Cada pareja inaugura situaciones que son absolutamente propias y en donde deben darse mutuamente el una al otro en términos de olvido de sí mismo. Lo importante del hombre no es el llegar y lograr lacapacidad del orgasmo, sino es llegar a la capacidad de darse.

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Según dice Maupassant:

pero esto es contrario a todo lo que estamos viviendo,que a veces la técnica nos hace ver no entérminos de dar sinoen términos de sacar del otro.
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.....Si voy a estar con una mujer para comprobar mi potencia sexual, estoy sacando de ella la comprobación de cuántos orgasmos tiene conmigo, estoy sacando un resultado, el resultado de un exámen que estoyhaciendo, y me estoy examinando a sí mismo para ponerme una nota o calificación.

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.....Les pregunto a mis pacientes si podrían tener relaciones con sus esposas en un teatro lleno de gente, delante de todo el mundo; dicen que no podrían, porque toda esa gente los estaría mirando, pero yo les digo que daría lo mismo que los miren 500 personas, a que lo mire una sola, usted mismo. En términos de la autobservación dequerer reevaluar el propio rendimiento deja que unodeje de estar en el otro y está en uno mismo.

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.....Es como el orador que está hablando a cada uno que atentamente lo sigue, y donde están ustedes?, ustedes están en mí, porque somos capaces de ir discurriendo conmigo. Esto es lo que pasa también en la relación de la pareja; el hombre y la mujer a veces son distintos enesto, y tienen que ser capaces de la adecuación y lacomplementación.

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El poeta Favre d´ Olivet nos dice:

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.....Cuando hay amor va a existir la fidelidad consecuente para esto, y sobre todo en la fuerza que el amor tiene, es capaz de perdurar, incluso sobre la muerte, muchas veces en términos de un ser viudo o una viuda, vemos que sigue hablando con él o con ella. Dice el filósofo francés Lavelle:

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bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbDr. Ricardo Sardi

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El Hombre en Busca de Sentido

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Conferencia pronunciada por Viktor Frankl en Santiago de Chile, el 23/5/91; edición digital de Centro de Ética Aplicada (CEA)

De un psiquiatra proveniente de Viena, obviamente se espera que comience mencionando o al menos diciendo algunas palabras sobre Sigmund Freud y Alfred Adler, los grandes clásicos, los maestros y pioneros, por no decir los padres fundadores de la psicoterapia.

A mi edad -87 años- ciertamente me cuento entre las escasas personas que tuvieron la gran suerte de conocer en forma personal a esos dos grandes genios y de haber contribuido durante algunos años a su trabajo científico.

Para explicar en forma muy simplificada la diferencia esencial entre las dos enseñanzas, me referiré a la motivación de sus teorías. El concepto freudiano del principio del placer, frente al concepto adleriano de una lucha por la superioridad, pueden definirse muy sucintamente como un deseo de placer y un deseo de poder.

De acuerdo con lo dicho por el mismo Freud, placer significa ausencia de perturbaciones internas, de tensiones; es decir, un equilibrio interno u homeostasis, como se denomina en biología. Asimismo, la lucha por el poder, según las enseñanzas adlerianas, puede considerarse como el intento de superar un sentimiento básico, original y primario de inferioridad. Si el principio del placer constituye una lucha por una condición interna libre de tensiones que el individuo debe mantener en aras de su tranquilidad psicológica, y si la lucha por la superioridad consiste simplemente en un esfuerzo de toda la vida por superar el sentimiento original de inferioridad, tendríamos que decir entonces que se trata en ambos casos de meras condiciones intrapsíquicas.

Sin embargo, en cuanto a mi anciana persona se refiere, no estoy dispuesto a vivir, a luchar, a hacer algo o amar a alguien o padecer únicamente en aras de mi tranquilidad interna o mi deseo de superar un complejo de inferioridad. Eso no bastaría para satisfacer lo que llamo mi deseo de encontrar un sentido, ya que intrínsecamente todo ser humano siempre se está proyectando hacia algo mas allá de sí mismo, algo en el mundo exterior o alguien en ese mundo exterior: una persona, un ser amado a quien entregarle su amor.

Eso es lo que un ser humano busca intrínseca, básicamente en el mundo exterior. En la medida en que un ser humano, en vez de contemplarse a sí mismo y reflexionar sobre sí mismo, desea ponerse al servicio de una causa superior a él o amar a otra persona, se encuentra con la autotrascendencia -a mi juicio, una cualidad esencial de la existencia humana-.
Todo esto tiene también una dimensión biológica.Por ejemplo, nuestros ojos son, en cierto modo, autotrascendentes. ¿Cuándo funciona normalmente el ojo? Cumpliendo su propia misión, consistente en percibir visualmente lo que ocurre en el mundo. Irónicamente, sólo puede cumplir su función en la medida que no se vea a sí mismo. ¿En qué momento un ojo percibe parte de sí mismo? Sólo cuando está enfermo. Si tengo cataratas, estoy percibiendo algo en mi propia vista; o si hay una gran tensión en cierta parte del ojo, síntoma de un glaucoma, veo los colores del arco iris en torno a las luces. El ojo normal no advierte nada de sí mismo.

Otro tanto acontece con el ser humano. La autotrascendencia es un rasgo esencial de la existencia humana.
La autorrealización es buena, pero sólo puede obtenerse como efecto secundario o subproducto; no puede procurarse directamente. Debe llegar a nosotros no porque la hayamos buscado. Mientras mayor sea nuestra posibilidad de percibir el sentido de nuestra vida, mayor será nuestra autorrealización, como efecto secundario o subproducto, sin que exista una preocupación por ella. Abraham Maslow fue el primero en dar este concepto de autorrealización, señalando que no es posible ir en persecución de la misma.

La mejor manera de conseguir la realización personal consiste en dedicarse a metas desinteresadas. En la declaración inicial de la fundación de los Estados Unidos se habla de la búsqueda de la felicidad. Todo el mundo tiene derecho a buscar la felicidad.
Permítanme decirles que para mí la búsqueda de la felicidad constituye una contradicción en sí misma, puesto que es algo que no puede perseguirse, ya que sencillamente la felicidad ha de ser consecuencia de una buena acción o de una relación amorosa satisfactoria.

Si uno ejerce su profesión, hace su trabajo o se ocupa de su familia, se está realizando sin preocuparse por la autorrealización. En otras palabras, no se pueden tener como metas el placer, la felicidad o la autorrealización.
Paradójicamente, en la medida en que se establecen como fines, ellas se alejan.

Desde el punto de vista psiquiátrico, como ejemplo veamos la frigidez, la imposibilidad de la mujer de experimentar el orgasmo. Una señora se quejaba de no haber experimentado un orgasmo total durante todos sus años de matrimonio. Le dije que volviera al cabo de dos meses para empezar un tratamiento que sin duda sería exitoso. No regresó a los dos meses, sino pasados dos días, o, digamos, dos noches. Había experimentado su primer orgasmo total, porque yo le había dicho:

"En estos dos meses distráigase, preocúpese de cualquier cosa menos de su condición anorgásmica, la que trataremos después".

Al distraer su atención de su problema de frigidez, espontáneamente se orientó más hacia su pareja. Como resultado, sanó sin necesidad de tratamiento. Esto no significa que cualquier paciente va a restablecerse en dos días, pero es muy importante y didáctico saber esas cosas.

Originalmente, el hombre no lucha por el placer o el poder, sino por un sentido. Y al realizar ese sentido -la dedicación amorosa a otro ser humano- se produce el placer como efecto. Sin embargo, hay personas que no pueden encontrar un sentido en su interior, y por eso no pueden llegar al placer. Esas personas buscan el placer directamente, porque están frustradas en su deseo de encontrar un sentido. Ahora bien, el camino directo es contraproducente y resulta ser un callejón sin salida. Ciertamente, éste es un fenómeno observable e importante. Es la verdadera raíz de muchos casos de neurosis.

Algo semejante ocurre con el poder. Así como el placer es un efecto secundario del encontrar un sentido, el poder es un medio para alcanzar un fin. Cuando la gente carece de sentido se queda en los medios -es decir, en el poder-; desarrolla una voluntad de poder. En otras palabras, tanto la voluntad de poder -señalada por Adler-, como el deseo de placer —de acuerdo con el principio freudiano del placer-, son resultado de una frustración inicial del deseo original de encontrar un sentido.

Vamos ahora un poco más allá y pasemos a otro fenómeno humano intrínseco, que va unido a la autotrascendencia y que yo llamo el autodistanciamiento. El ser humano busca en el mundo otros seres humanos y significados; pero tiene al mismo tiempo la capacidad, a diferencia del mundo animal, de poner distancia entre él y un objeto.

El humor es una forma. Puedo reír frente a mis ansiedades o fobias. Esta posibilidad se utiliza en la logoterapia como base para el desarrollo de la llamada técnica de la intención paradójica. Por ejemplo, en el caso de pacientes con agorafobia, temerosos de encontrarse en lugares abiertos sin compañía. Se invita a esos pacientes a realizar un cambio. Si en este momento estoy ansioso y temeroso de salir de mi casa, el cambio consistiría en desear en este momento deliberadamente tener un ataque en la calle.

"Ayer tuve ataques y morí dos veces, anteayer tres veces, y hoy deseo morir de infarto cuatro veces. Voy a intentarlo y saldré a la calle con la intención precisa de morir para un cambio".

El paciente sonríe cuando uno habla así y luego aprende a reír también frente a toda su agorafobia. Esta técnica se aplica con mucho éxito y se publican los resultados a nivel mundial. La gente no tiene vergüenza, puesto que el objetivo principal consiste, después de todo, en ayudar a los pacientes.

La técnica de la intención paradójica es realmente muy eficaz. Recuerdo que un día de 1942: de madrugada sonó el teléfono. Mi madre me dijo que llamaban de la Gestapo. Me pedían presentarme en la oficina principal. Pregunté si podía llevar conmigo algunas cosas, como una escobilla de dientes. Me dijeron que sí, con lo cual entendí que me llevarían a un campo de concentración. A la mañana siguiente, en la oficina principal de la Gestapo, me preguntaron si era psiquiatra y cuántos quedaban en Viena. Me preguntaron también si sabía lo que era una neurosis y si había psiquiatras capaces de tratar la agorafobia.

"Tengo un amigo con agorafobia. ¿Cómo lo trataría usted?"m

me preguntó el funcionario. Yo le dije:

"La próxima vez que su amigo tenga miedo y sienta angustia, deliberadamente y en forma humorística debería hablarse a sí mismo y decir "Ahora me muero..."

Le mostré en forma teatral la intención paradójica en casos de agorafobia.

Este caso demuestra cómo la logoterapia no se basa únicamente en el encuentro personal, sino, por el contrario, puramente en la técnica. En ese caso concreto no había una relación yo-tú -de acuerdo a Martin Buber-, sino una relación yo-él. Habría sido inconcebible una relación yo-tú entre la Gestapo y yo. En todo caso, tiene que haber sido muy eficaz mi recomendación. De otro modo no entendería cómo fue posible que mis viejos padres y yo permaneciéramos un año más en Viena. Sólo después de cerrarse el hospital, donde yo era jefe del Departamento de Neurología, nos enviaron al primer campo de concentración. Fue, pues, una extraña forma de pagarle sus honorarios a un doctor.

En cuanto a la intención paradójica, los dos casos siguientes son ilustrativos.

En la escuela secundaria se iba a representar una comedia al terminar el año. Uno de los personajes era tartamudo. Como en la clase había uno, le asignaron el papel. Sin embargo, en escena, al tratar deliberadamente de tartamudear, le fue absolutamente imposible.

En Boston, un estudiante australiano fue llamado a hacer su servicio militar. No quería hacerlo y, como era muy tartamudo, pensó:"No es problema voy a la sesión de la comisión y les muestro que soy tartamudo". Sin embargo, cuando lo intentó, le fue imposible demostrar su tartamudez. Por primera vez en su vida estaba hablando en forma normal, por el solo hecho de tratar intencionalmente de producir una tartamudez.

Se trata, pues, de un fenómeno básico en la psicología humana.

Avancemos otro paso. En los años 30, Oswald Spengler predijo el derrumbe europeo. Señaló que antes de terminar este siglo, las personas de alto nivel intelectual dejarían de entusiasmarse e impresionarse con la tecnología y la investigación científica y estarían preocupadas por el sentido de la vida.
A comienzos de este siglo, cuando yo tenía sólo tres años de edad -es decir, treinta años antes de la publicación del libro de Spengler-, ya me preocupaba el sentido.
Un día le pregunté a mi madre:

"¿Qué sentido tiene el ombligo?".

Ella me replicó,

"¡Qué pregunta tan tonta!".

"Sí" -dije- "el ombligo tiene que tener un sentido".

Yo no tenía idea de embriología, y proseguí:

"Mamá, ya sé qué sentido tiene el ombligo. Hay un gran espacio sin nada en el vientre; entonces, la función del ombligo es de adorno, porque si no, queda mucho lugar vacío".

En el mismo año que Spengler hizo su predicción, yo publiqué un artículo en el American Journal of Psychotherapy, señalando el hecho de que, de acuerdo a una investigación estadística, en la mayoría de los casos la preocupación principal entre los jóvenes se relacionaba con los problemas sexuales.

En los años 70, cuatro décadas más tarde, un joven profesor me mostró una estadística hecha por él a partir de las respuestas de sus estudiantes sobre su principal problema. Ya no era el sexo, sino el suicidio. ¿Qué otra cosa es el suicidio sino un "no" al sentido de la vida?

Tengo experiencia en suicidio. Durante diez años formé parte del personal del primer centro mundial de prevención del suicidio, en Viena. El suicidio provocado por la depresión constituye uno de los tres aspectos de lo que me parece ser la neurosis colectiva en la actualidad. Normalmente me refiero a este síndrome neurótico masivo como el síndrome del "taxi".
En una ocasión me invitaron a una universidad en Atlanta, Georgia, para dar una conferencia titulada "¿Está loca la nueva generación?". Allí tomé un taxi para ir a la universidad, y el conductor me preguntó a qué iba a ese plantel.

"Acabo de llegar de Viena y tengo que dar una conferencia".

"¿Sobre qué tema es su conferencia?",

"¿Está loca la nueva generación?"

Él rió y yo le propuse,

"Yo me hago cargo del taxi y usted de la conferencia"

Él dijo:

"Sí, podría hacerlo".

Le pregunté:

"Dígame una cosa: ¿está loca la nueva generación?"

"Por supuesto".

"¿Por qué?".

"Porque se suicidan, se matan unos a otros y, en tercer lugar, consumen drogas".

En una sola frase había sintetizado la neurosis colectiva del momento: la depresión, la agresión y la adicción a las drogas.
Descubrí que el verdadero origen de todo eso es una sensación de carencia de sentido.

La gente recurre a las drogas, se suicida y comete crímenes. No pretendo decir que todos los casos de suicidio o intentos de quitarse la vida se deban a una carencia de sentido; pero sé efectivamente que si alguien tiene que enfrentar dificultades, conflictos familiares, desempleo o cualquier crisis en la vida, corre riesgo de suicidarse si no tiene un argumento para seguir adelante. Al considerar el suicidio, la persona se dice en último término "¿Por qué no? Nada lo impide". Sin embargo, si hay un sentido y se siente responsable, preferirá seguir adelante.

Personalmente, estuve en una situación donde, de acuerdo a las estadísticas, sólo una de cada veintinueve personas sobrevivió.

Pero al llegar a la estación ferroviaria llamada "Auschwitz", no recurrí a la forma habitual de suicidarse que se utilizaba, consistente en irse contra el alambrado eléctrico que rodeaba el campo.

En vez de suicidarme, adopté el siguiente principio: En la medida que nadie pueda garantizarme en un ciento por ciento que voy a morir, prometo firmemente que me sentiré responsable, mientras tenga una probabilidad mínima de sobrevivir, de seguir adelante y hacer todo lo posible por vivir. Después de todo, alguien podría estarme esperando al final de la guerra. Nadie estaba, de hecho, esperándome en Viena. Pero Bruno Pittermann -un viejo amigo mío que fue Vicecanciller de Austria algunos años después-, no me dejó solo. Me obligó a estar completamente ocupado -pensando que, como mi mujer y mis padres habían muerto, en cualquier momento yo podía quitarme la vida-. En realidad, sufrí una depresión después de ver que nadie me esperaba. Pero me di cuenta de que podía haber alguna misión que cumplir todavía.

Me dediqué a escribir y a enseñar, y durante algunos meses eso me ocupó completamente. Sólo el hecho de ver un sentido por delante permite seguir luchando en vez de recurrir al suicidio.

También tuve el honor, el placer y la experiencia de conocer diversos casos de criminalidad en San Quintín. Allí nadie quería escuchar a un psicólogo o a un psicoanalista.

"Todos los meses viene alguien de Los Angeles o San Francisco" -me dijeron- "pero no nos interesa escucharlo.

Siempre vienen con la misma historia, diciéndonos que somos víctimas de la educación, de nuestros padres y nuestros genes, que realmente no somos responsables de nuestro destino".

"No" -les dije- "ustedes son seres humanos, como yo, y como tales son libres y han tenido libertad para cometer un crimen. Son libres como cualquier ser humano; pero también responsables, como todo ser humano. Tienen que asumir esto: es decir, de aquí en adelante tienen la responsabilidad de cambiar para mejorar, y eso también es posible. No crean que yo estoy hablando desde una torre de marfil".

Otro ejemplo:
un hombre que había sido agente secreto durante la época de Hitler y estaba a cargo de la eutanasia de los psicóticos, de la "matanza por compasión" como se llamaba. Al regresar a Viena después de la guerra, pregunté por él. El ejército ruso lo había aislado, pero escapó. Había posibilidades de escapar a Latinoamérica en esa época. Muchos años después me tocó hacerle un examen neurológico a un diplomático austríaco que estuvo preso en Moscú algunos años. Me contó que había conocido a ese hombre en la cárcel de Moscú. Le pregunté que le había parecido esa persona. Me dijo que era un ángel, que compartía su fe y hacía todo en la mejor forma posible. Era el mejor compañero en la prisión y levantaba el ánimo, ayudándolos en todo lo posible. Ese hombre había cambiado para mejor. Si semejante persona puede cambiar tanto, es porque el ser humano tiene posibilidades enormes. Este es un incentivo para que nos esforcemos al máximo por cambiar.

En cuanto al último aspecto -el problema de las drogas-, es básicamente un asunto de prevención y de educación.

La educación para la responsabilidad, para resistir y no ceder frente a la tentación y el mal ejemplo, la capacidad para decir "no". Existe la curiosidad; puede ser entretenido eso que hacen otros. Es necesario educar en la responsabilidad frente a la libertad. Ya en 1931 mi jefe en la Clínica Psiquiátrica Universitaria, me sugirió probar una nueva droga, una anfetamina, que da mucha energía. Estuve muy tentado y apenas pude resistir el deseo de probar. No lo hice, porque sabía que ya tenía cierta adicción, no al alcohol, que detesto, pero sí a dos tazas diarias de café, que son muy importantes para mí. En sentido clínico estricto es una adicción, pero lo necesito y lo disfruto.

En cuanto a la carencia de sentido, ¿cómo podemos darle sentido a otro? Eso no es posible; uno sólo puede ayudar a una persona a encontrar sentido y darle un ejemplo. En una novela de Franz Werfel hay una frase que dice: "La sed es la mejor prueba de la existencia del agua". Si no existiera el agua, ningún animal y ningún ser humano experimentarían la sed. Otro tanto puede decirse con respecto al sentido; es posible que en el fondo de nuestro espíritu exista un deseo de encontrar un sentido en la vida y luchar por concretarlo, como algo personal y propio de cada individuo. Si hemos encontrado el sentido, procuramos, por supuesto, sentirnos responsables por realizarlo. Esto constituye un factor básico de motivación existencial. Sin embargo, a veces nos perdemos, sencillamente porque es difícil encontrar ese sentido peculiar propio de cada individualidad. A un joven que dice no poder encontrar su sentido, se le puede indicar que la tarea que le espera consiste precisamente en eso, en luchar pacientemente hasta que se desarrolle en su consciencia un sentido. En la actualidad resulta difícil encontrar sentido, sobre todo para la gente joven, porque existe un tabú.

En una ocasión, leí en una novela americana que ahora ya no existe el tabú de la época de Freud: el tabú sexual. En cambio, hay un tabú para hablar de la vida como algo dotado del más mínimo sentido. Esto es cinismo y el cinismo es una enfermedad infecciosa. En lugar de inmunizar contra esta enfermedad, contra el nihilismo, el personal docente adoctrina a la juventud en términos de cinismo, biologismo y psicologismo, dentro del fatalismo de los genes y la educación. En vez de buscar disculpas en el padre, la madre y todo ese tipo de cosas, habría que recordarle a cada joven, como yo lo hice exitosamente con los presos y criminales de San Quintín, su condición de ser humano libre y responsable. La libertad es sólo un aspecto del fenómeno total, y el otro aspecto es la responsabilidad. Por eso, en mis giras dando conferencias en los Estados Unidos, siempre recomiendo complementar la Estatua de la Libertad de la costa oriental con una contraparte en la costa occidental, que sería la estatua de la responsabilidad. Hasta ahora no existe una estatua de la responsabilidad en la costa occidental. Sin embargo, un millonario norteamericano mandó a hacer dos mil monedas, de oro, plata y cobre, en las cuales en un lado aparece la estatua de la libertad y en el otro una estatua de la responsabilidad.

Ahora bien, a nadie se le puede decir cuál es su sentido, porque es diferente en cada persona y en cada momento. Con todo, es posible que existan avenidas conducentes a la realización del sentido, de carácter general.
En primer lugar, se puede encontrar un sentido en el trabajo profesional o de otro tipo.
En segundo lugar, a través del amor o la experiencia, de algo hermoso; la belleza, la verdad, el arte, la cultura; o la experiencia de otra persona en su carácter único, es decir, el amor.
Ciertamente esto ha sido oscurecido mediante el adoctrinamiento basado en teorías de tipo freudiano sobre la libido. Si analizamos las ideas sexuales de Freud, tal vez no sean incorrectas, pero sí totalmente incompletas. Según Freud, el impulso sexual tiene una meta y un objeto. El objetivo del impulso sexual consiste en liberarse de la tensión producida por la sexualidad. Y el objeto es la pareja. Sin embargo, en realidad, este objetivo también podría conseguirse mediante "la relajación total", como se llama en algunas instituciones. También así, el objetivo puede lograrse mediante la masturbación o la prostitución.

Pero en un nivel superior, la pareja no es un objeto, sino un sujeto; es decir, se visualiza como ser humano, en el sentido del concepto de Emmanuel Kant, quien dice:

"Un ser humano nunca debe ser utilizado como un medio para un fin".

Además, existe un nivel aún más alto, el mayor que puede alcanzarse, donde no sólo reconocemos un ser humano en el otro, sino también una persona, con un carácter único, distinta a todos los demás seres humanos. Y este reconocimiento del carácter único de una persona es el amor.

Fui invitado en una ocasión a un congreso internacional sobre la familia, en Caracas, para hablar sobre estos problemas. Y mencioné esta jerarquía de niveles de desarrollo que llegan hasta la madurez de un individuo en el amor, que después de todo garantiza dos cosas: la duración de una relación monógama y su exclusividad, debida al carácter único. En semejante relación, el garante es el verdadero amor y no será fácil que haya un divorcio.

Además de encontrar un sentido en el trabajo y en el amor, hay otra forma, que otorga un profundo sentido al ser humano. Es el auténtico sufrimiento. Cuando hay un sufrimiento inevitable, lo importante es la actitud. Se puede actualizar aquí el máximo potencial humano: el convertir una tragedia personal en un triunfo. Un obispo alemán me contó una vez la historia de una señora que usaba una pulsera con dientecitos. Alguien le preguntó por ellos. Ella dijo que eran los dientes de sus nueve hijos, que habían muerto en una cámara de gases durante la época de Hitler. Luego contó que estaba en Israel a cargo de un orfanato.

En Linz, Austria, en una encuesta, le preguntaron a la gente en la calle qué era, en su opinión, lo máximo alcanzable para un ser humano.
La mayoría de las respuestas era: "Superar un destino terrible" o "Ayudar a otros a superar su destino".
Conozco a alguien que combinó ambas cosas. Es Jerry Long, quien, víctima de un accidente, quedó paralizado del cuello para abajo a los diecisiete años. Una vez me escribió una carta desde Texas, diciéndome que había leído mi libro "El hombre en busca de sentido".Me contó que, si bien se había quebrado el cuello, no se había quebrado él.El sufrimiento le sirvió para desarrollar la capacidad de ayudar a otros que también tienen que sufrir. Por eso quiso estudiar psicología. Actualmente es profesor de ese ramo en una universidad tejana. Y en San Francisco, en el 8° Congreso Mundial de Logoterapia, el profesor Jerry Long, ese hombre paralizado, dio una charla sobre cómo se las arregló y superó su destino para ayudar a otros a hacer lo mismo.

A modo de conclusión, sólo quiero decir que todavía queda un argumento: ustedes podrían decir, "De acuerdo, pero en definitiva uno muere y todo queda en el pasado y se olvida".
No opino lo mismo, porque del pasado nada se pierde. Por el contrario, todo se conserva. Lo hecho ya no puede deshacerse. Lo realizado queda fijo en el pasado y nadie puede cambiarlo. Por eso, hay que considerar que en el pasado hay algo así como un museo, a partir de la historia personal de cada uno.

En otras palabras, no hay motivos para compadecer a los ancianos porque ellos ya no tienen futuro o posibilidades. Ellos no necesitan ser compadecidos, sino envidiados, porque no necesitan un futuro. En el pasado tienen no sólo posibilidades, sino realidades que han concretado y no pueden eliminarse ni perderse. Podemos resumir lo que ellos sienten después de haber actuado, amado y sufrido con dignidad y valor.
Ellos pueden decir lo mismo que está escrito en el libro de Job, en el Antiguo Testamento: "Llegarás al sepulcro y verás cómo, en su tiempo, recogen la cosecha".

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Gentileza arvo para la BIBLIOTECA CATÓLICA DIGITAL

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La medicina griega, considerada como PAIDEIA.

El final del siglo V y el siglo IV a. de C. representaron en la historia de la profesión médica un momento culminante de cotización social y espiritual.

El médico aparece como representante de una cultura especial del más alto refinamiento metódico y es, al propio tiempo, la encarnación de una ética profesional ejemplar por la proyección del saber sobre un fin ético de carácter práctico la cual se invoca constantemente para inspirar confianza en la finalidad creadora del saber teórico en cuanto a la construcción de la vida humana.

La ciencia ética de Sócrates, que ocupa el lugar central en los diálogos de Platón, habría sido inconcebible sin el procedimiento de la medicina.

En todas partes y en todos los tiempos ha habido médicos, pero la medicina griega sólo se convirtió en un arte consciente y metódico bajo la acción de la filosofía jónica de la naturaleza.

La conexión entre el pensamiento médico de las obras de Hipócrates y el estudio de la naturaleza en su conjunto encuentra una expresión grandiosa en la introducción al escrito Sobre los vientos, las aguas y las regiones:

“Quien desee aprender bien el arte del médico deberá proceder así:
en primer lugar, deberá tener presentes las estaciones del año y sus efectos, pues no son todas iguales, sino que difieren radicalmente en cuanto a su esencia específica y en cuanto a sus transiciones.

Asimismo, deberá observar los vientos caliente y fríos, empezando por los comunes a todos los hombres y siguiendo por los característicos de cada región.

Deberá tener presentes también los efectos de las diversas clases de aguas. Éstas se distinguen no sólo por su sabor y por su peso, sino también por sus virtudes. Cuando el médico [usualmente en aquellas épocas, médico ambulante] llegue a una ciudad desconocida para él deberá precisar ante todo la posición que ocupa ante las diversas corrientes de aire y ante el curso del sol..., así como también observar lo que se refiere a las aguas... y a la calidad del terreno...

Conociendo lo referente al cambio de las estaciones y del clima y a la salida y ocaso de los astros... conocerá de antemano la calidad del año...

Puede que alguien opine que todo esto se halla demasiado orientado hacia la ciencia natural, pero quien tal piense puede convencerse, si es capaz de aprender algo, de que la astronomía puede contribuír esencialmente a la medicina, pues el cambio de las enfermedades del hombre se halla relacionado con el cambio del clima”

La asistencia médica en la obra de Platón.

Los temas médicos aparecen frecuentemente en los escritos de los antiguos griegos.
Con gran precocidad el “arte de curar” formó parte del pensamiento y la vida social entre los habitantes de la Hélade, como parte esencialísima de la paideia.

Para entender el papel de la medicina dentro de la antropología platónica debemos recordar que se concibe al hombre como una entidad dual compuesta de cuerpo y alma.

Y que mientras la atención del alma puede cumplirse por medio de la música (República, 376 e), las matemáticas y la filosofía en lo que a su educación y cuidado se refiere, la atención del cuerpo corre a cargo de dos disciplinas, o mejor dicho, dos artes: la gimnástica y la medicina.

Ambas tienden a dos momentos o a dos estados del cuerpo humano:
la gimnástica al momento o al estado sano;
la medicina al momento o al estado enfermo.

Las dos tienen sin embargo un objetivo común: procurar el bienestar del cuerpo.
Mantenerlo en un caso, restituirlo en el otro.

Si a la gimnástica y a la medicina las comparamos con la política, vemos que en ésta hay también dos partes que cumplen con respecto al alma de los ciudadanos funciones idénticas a las que aquellas cumplen con respecto al cuerpo.

Dos disciplinas o artes componen la Política, efectivamente:
a la legislación le corresponde dar las normas para una correcta vida pública;
a la justicia le corresponde restituir la corrección en la vida pública (Gorgias, 464 b).

A estas cuatro formas legítimas del arte (gimnasia, medicina, legislación y justicia) que tienen como objetivo el bienestar del hombre al lograr el de su cuerpo y el de su alma,
les corresponden cuatro formas ilegítimas, en cuyo ejercicio y aplicación se nos destacan más las formas primeras. A la gimnasia –como forma legítima- se la puede sustituir con la cosmética –como forma degenerada-, que intenta dar una ilusión de la belleza corpórea en lugar de la belleza auténtica.

A la medicina, a su vez, se la suplanta con la cocina (Gorgias, 465 a) cuando hacemos que no sea Hipócrates quien ordene nuestro régimen alimentario, sino Sarambó, el bodeguero, Tearión, el panadero, o Miteco, el de la famosa cocina siciliana(Gorgias, 518 b).

De la misma manera como a la legislación se la reemplaza con la sofística y a la justicia con la retórica (Gorgias, 465 a).

Así llega Platón a una definición uniforme de la medicina:

“Es el arte que procura al cuerpo lo que le es conveniente, cuando se ha aposentado en él un estado que no le conviene, la enfermedad”

(República, 341 e).

“Su beneficio particular –como en cada caso lo tiene todo otro arte- consiste, para ella en restituir la salud”

(República, 346 a).

“Y es en este sentido que el arte del médico le procura al hombre el mayor de los bienes, puesto que sin salud, ninguno de los otros bienes le es asequible”

(Gorgias,452 a).

“Así se comprende como hay hombres que, obedeciendo a los médicos, sufran curaciones dolorosas y beban remedios desagradables, pues los impulsa como única causa el recuperar la salud”

(Gorgias, 467 c).

“Todo esto define a la medicina con un objetivo independiente, pues es la ciencia de la salud y de la enfermedad”

(Cármides, 171 a).

A través de textos distribuídos en diversos diálogos -Gorgias, Cármides, República, Político, Timeo y Leyes- Platón nos muestra un cuadro muy completo de lo que fue en las ciudades griegas el ejercicio de la medicina.

Tal como fue la estructura social de la polis clásica ésta asistencia se desmembró en tres modalidades:
el tratamiento de los esclavos,
la asistencia médica a los hombres libres y ricos,
el cuidado terapéutico de los enfermos libres y pobres.

A)El esclavo enfermo.

El tratamiento médico de los esclavos en la Atenas platónica aparece magistralmente descripto en las Leyes:

“Ocurre aquí lo mismo que con los médicos: éste tiene una manera de curarnos; el otro tiene otra manera de hacerlo. Recordemos, pues, los dos sistemas, para presentar luego nuestra demanda al legislador, como si fuéramos niños que ruegan a su médico los cure de la manera más suave posible.

Hay, pienso, médicos y servidores de médicos, a los que también llamamos médicos...

Pueden (los médicos) ser, pues, ya libres, ya esclavos, y en este caso adquieren su arte según las prescripciones de sus dueños, viéndoles y practicando empíricamente, pero no según la naturaleza, como los (médicos) libres por sí mismos lo aprenden y lo enseñan a sus discípulos...

Y siendo los enfermos en las ciudades unos libres y otros esclavos, a los esclavos los tratan por lo general los esclavos, bien corriendo de un lado para otro, bien permaneciendo en sus consultorios; y ninguno de tales médicos da ni admite la menor explicación sobre la enfermedad de cada uno de esos esclavos, sino que prescribe lo que la práctica rutinaria le sugiere, como si estuviese perfectamente al tanto de todo y con la arrogancia de un tirano, y pronto salta de allí en busca de otro esclavo enfermo, y así alivia a su dueño del cuidado de atender a tales pacientes”

(Leyes 720 a c).

Platón aquí nos informa ampliamente y con gran penetración sobre el tratamiento médico de los esclavos griegos que difería esencialmente del que en Atenas recibían los hombres libres y destaca en ese tratamiento:

1)A los esclavos no los atendían por lo común médicos propiamente dichos formados en las escuelas médicas de Cos, Cnido, Cirene o Sicilia, sino toscos empíricos que al lado de algún médico, casi siempre como esclavos suyos, habían aprendido la rutina externa del arte de curar.

2)La comunicación verbal entre el terapeuta y el paciente era mínima.

De acuerdo con lo que acerca del ser del esclavo se pensó en la Grecia clásica, la medicina que con él se practicaba era una suerte de “veterinaria para hombres”.

3)Casi nula era, por tanto, la individualización del tratamiento.

El enfermo quedaba sometido sin discriminación al rasero igualitario de la norma general;
y a la manera de un tirano,

“como un hombre orgulloso e ignorante, que a nadie consiente hacer nada contra su propio dictamen, ni deja que nadie le pregunte”

Político, 294 c),
el terapeuta trataba rudamente de gobernar con sus prescripciones el curso de la naturaleza.

No es de extrañar la gran afluencia de población a los templos de Asclepio en busca de alivio.

“Donde no hay recompensa, no hay arte”

dice irónicamente el aldeano Cremilo en el segundo Pluto de Aristófanes.

Su pobreza le impide contratar los servicios técnicos de un médico verdadero y le obliga a llevar a Pluto al templo de Asclepio.

Como sigue sucediendo aún hoy, la inagotable fe supersticiosa ocupaba entonces el lugar de la lúcida confianza en la medicina científica.

B)El enfermo libre y rico.

Bien distinta era la conducta del terapeuta en el caso de los enfermos libres y ricos. También estos recurrían a la incubación (dormir en el suelo) en el templo ya que seguía viva en sus almas la fe en la virtud sanadora de los dioses.

Pero cuando se buscaba la genuina asistencia médica la individualización más exquisita del tratamiento se constituía en norma principal del asclepíada.

¿Por qué el tema de la asistencia médica despierta tan profundamente el interés de Platón?.

El problema de la ley justa y eficaz aparece con frecuencia en los diálogos de la madurez y senectud del filósofo.

“Las desemejanzas entre los hombres y entre los actos, y el hecho de que nada entre las cosas humanas goza jamás, por así decirlo, de fijeza –enseña el Extranjero del Político-, no permiten que un arte, sea el que sea, imponga en cuestión alguna un principio valedero para todos los casos y para todo tiempo”

(Político 294 b).

Esto es justamente lo que hace la ley cuando sus preceptos tienen validez general.

El saber hacer del hombre llega a ser “arte” cuando procede según principios y normas de carácter general.

La “ley” (nomos) a su vez, sólo es de veras eficaz, suponiendo que sea justa, cuando el legislador es capaz de aplicarla general y coactivamente (Político, 296-297).
El problema de la relación entre nomos y physis se convierte en una cuestión doble: la relación mutua entre la ley y el arte, la posible perfección de sus operaciones respectivas.

Según Platón, en el caso del arte de curar se lograría la perfección, individualizando razonablemente el diagnóstico y el tratamiento del enfermo.

De los textos platónicos se desprende que se procuraba alcanzar esa meta merced a tres recursos técnicos, que Laín Entralgo denomina:
ilustración, persuasión y adecuación biográfica.

La ILUSTRACIÓN del enfermo por parte del médico tenía fines diagnósticos y terapéuticos.

Cuando cuida a hombres libres, el médico libre, dice Platón en las Leyes,

“conferenciando con el enfermo y con los amigos de éste, aprende por sí algo de los enfermos, y por otro lado instruye en la medida de su capacidad al enfermo mismo”

Leyes 270 d).

Y continúa, más explícito:

“Si algún médico de los que practican el arte de curar empíricamente –esto es: uno de los esclavos empíricos- sorprendiese a otro médico de condición libre en conversación con un enfermo también libre, sirviéndose en ella de argumentos punto menos que filosóficos, tomando la enfermedad desde su principio y remontándose a considerar la entera naturaleza de los cuerpos, pronto se reiría a carcajadas y no diría otras palabras que las que siempre tienen a flor de labio la mayor parte de esos pretendidos médicos:
Insensato, no estás curando al enfermo; lo que en fin de cuentas haces es instruirle, como si él quisiera ser médico y no ponerse bueno”

(Leyes 857 c d).

Queda claro: el médico libre trata al enfermo libre ilustrándole acerca de su enfermedad y utilizando tal empeño para la perfección de su diagnóstico.

En el escrito hipocrático “de prisca medicina” se aconseja a los médicos:

“Los discursos y las pesquisas de un médico no tienen otro objeto que las enfermedades de que cualquier hombre enferma y que cualquier hombre padece.

Sin duda, los ignorantes en medicina no pueden saber en sus enfermedades propias, ni cómo éstas nacen y terminan, ni por qué causas crecen y disminuyen;
pero si los que han descubierto estas cosas se las explican, les será fácil instruirse en ellas; porque entonces no se tratará más que de recordar, escuchando al médico, lo que ellos mismos han experimentado.

Si el médico no llega a hacerse comprender de los profanos y si no pone a sus oyentes en ésta disposición de espíritu, no alcanzará (a conocer) lo que las cosas son”

(L. I, 572-574).

La concordancia entre el saber del médico y la intelección que el enfermo hace de sí mismo cuando su mente ha sido ilustrada por la palabra de aquél, era para el asclepíada hipocrático firme criterio de verdad.Tal aserto sigue fundamentando la praxis del clínico actual.

Desde un punto de vista terapéutico, la ilustración del enfermo por el médico sirvió en la práctica hipocrática para acrecentar la confianza en el terapeuta.

Pero el recurso supremo para suscitar tal confianza – y, por tanto, para individualizar terapéuticamente la relación entre el paciente y su médico-, fue, según Platón, la PERSUASIÓN VERBAL.

El buen médico no prescribe nada al enfermo

“mientras no le ha convencido (de la eficacia de su tratamiento);
y solo entonces, teniéndole ya ablandado por la persuasión, trata de llevar a término su obra restituyéndole la salud”(

Leyes, 720 d).

Esto mismo había enseñado muchos años antes el ejemplar discípulo de Zamolxis que en Potidea descubrió a Sócrates la eficacia terapéutica de los “bellos discursos”:

>“el terapeuta

–dijo a Sócrates ese médico tracio-

no debe emplear sus fármacos si el enfermo no le ha presentado previamente el alma para que él la trate mediante los “bellos discursos”

(Cármides, 157 b).

Con otras palabras, mientras el paciente no haya sido convenientemente persuadido, mediante oportunos discursos, de que esos fármacos poseen eficacia terapéutica real.

En el libro Gorgias, o de la retórica dirá el mismo Gorgias:

“Si tú supieras Sócrates, que en cierto modo tiene en sus manos la retórica todos los poderes!
Y de ello voy a darte una prueba convincente.
Muchas veces he ido con mi hermano o con otros médicos a casa de enfermos que se negaban a beber un medicamento o a dejar que se les practicase un corte o una cauterización; el médico no pudo persuadirlos, y yo lo conseguí sin

emplear otros medios que la retórica”. (Gorgias 456 b).

Y en El Encomio de Helena, Gorgias será taxativo: “La palabra es un poderoso soberano, que con un pequeñísimo y muy invisible cuerpo realiza empresas absolutamente divinas.
En efecto, puede eliminar el temor, suprimir la tristeza, infundir alegría, aumentar la compasión.

Las sugestiones inspiradas mediante la palabra producen el placer y apartan el dolor.

La fuerza de la sugestión adueñándose de la opinión del alma, la domina, la convence y la transforma como por una fascinación.

Dos artes de fascinación y de encantamiento han sido creadas, las cuales sirven de extravío al alma y de engaño a la opinión.

...Pues la fuerza de la persuasión... es imposible de resistir y por ello no da lugar a censura, ya que tiene el mismo poder que el destino.

En efecto, la palabra que persuade el alma obliga necesariamente a esta alma, que ha persuadido, a obedecer sus mandatos y a aprobar sus actos.

Por tanto, el que infunde una persuasión, en cuanto priva de la libertad, obra injustamente, pero quien es persuadida, en cuanto es privada de la libertad por la palabra, sólo por error puede ser censurada.

...Y la misma proporción hay entre el poder de la palabra respecto a la disposición del alma que entre el poder de los medicamentos con relación al estado del cuerpo.

Así como unos medicamentos expulsan del cuerpo unos humores y otros a otros distintos, y unos eliminan la enfermedad y otros la vida, así también unas palabras producen tristeza, otras placer, otras temor, otras infunden en los oyentes coraje, otras mediante una maligna persuasión emponzoñan y engañan el alma”.

En el Fedro, o de la belleza se dirá:

“La ciencia médica tiene, en cierto modo, el mismo carácter que la retórica.

En ambas hay que analizar una naturaleza: la del cuerpo en la una, la del alma en la otra, si se quiere recurrir no solo a una rutina y a una práctica, sino a una técnica, para suministrar al cuerpo medicinas y alimentos y producir así en él la salud y la fuerza, y al alma, ideas y ocupaciones justas para transmitirle la convicción y la virtud que se desea. (Fedro 270 b).

La individualización del tratamiento alcanzará su cúspide por obra de la persuasión verbal:

ésta hace que el enfermo acepte la indicación del terapeuta con la certidumbre objetiva y subjetiva de que esa indicación es realmente “para él”

La palabra del médico hace cualitativa y según el alma una individualización del tratamiento que de otro modo no sería sino cuantitativa y según el cuerpo.

“Aquella prescripción tiránica de que hablábamos y que comparábamos a las prescripciones de los médicos que llamamos serviles, no es, según esto, sino ley pura; y lo manifestado antes de ella, eso que éste (Megilo) ha llamado lo suasorio, siendo como es realmente persuasivo, tiene el mismo carácter que un exordio en relación con un discurso”

(Leyes, 722 e-723 a).

La oportuna persuasión mediante un “bello discurso” hace suaves la ejecución del tratamiento médico y la obediencia a la ley (Leyes 720 a).

Aceptando como justo el texto legal, el ciudadano queda en sí y por sí mismo obligado a lo que la ley impone y así procura demostrarlo Platón.

“Si un médico, sin intentar persuadir a su paciente, pero realmente impuesto en su arte, obliga a un niño, a un hombre o a una mujer a que cumplan la norma mejor, ¿cual será el nombre de esa imposición?.

¿No será cualquier cosa antes que el llamado error pernicioso contrario al arte?.

Y quien sufra tal imposición, ¿no estará acaso en el derecho de afirmarlo todo, salvo que ha sufrido tratamientos perniciosos e inhábiles por parte d los médicos que se los impusieron?”

(Político, 296 b-c).

La ilustración y la persuasión del enfermo ganan su máxima eficacia individualizadora merced a la ADECUACIÓN BIOGRÁFICA del tratamiento.

“No sólo pueden ser beneficiosos para unos cuerpos y perjudiciales para otros un mismo ejercicio y un mismo remedio

(Leyes 636 a-b);

también sucede que una prescripción dietética o terapéutica, buena en determinada ocasión de la vida, no lo sea tanto en otra”.

Aristóteles le recuerda a los griegos:

“Los médicos en Egipto

–escribe en su Política (1286 a)-

pueden apartarse de las prescripciones generales al cuarto día del tratamiento, y antes por su cuenta y riesgo.
Es evidente, pues que el régimen fundado en disposiciones escritas y leyes (válidas, por tanto, coactivamente y sin discriminación de personas y tiempos) no es el mejor”.

Sin una exquisita adecuación del tratamiento a la individualidad y a la biografía del paciente, no podría lograr su perfección el arte de curar.

Pero una asistencia médica excesivamente individualizada, atenta a la más leve dolencia y a la más tenue peculiaridad de la constitución y la biografía del enfermo, ¿es realmente deseable?.
¿No será, por último, indigna y perjudicial?

Así lo cree Platón:

“¿No te parece vergonzoso

- dice Sócrates en la República-

el necesitar de la medicina, no cuando nos obligue a ello una herida o el ataque de alguna enfermedad epidémica, sino por estar, a causa de la molicie o de un régimen de vida (tan vicioso) como el descripto, llenos, tal que pantanos, de humores o de flatos, obligando a los ingeniosos asclepíadas a poner a las enfermedades nombres como flatulencias y catarros?”

(III, 405 c-d).

Frente a la medicina que Platón juzga sana y tradicional, solo atenida a las enfermedades que por azar surgen en la vida del paciente, el artificio y la molicie de los hombres han construído una terapéutica “pedagógica”, cuya norma es seguir día a día el curso vital del paciente, a la manera que el pedagogo va siguiendo los pasos del niño que cuida.
Heródico de Selimbria habría sido su inventor:

“Heródico de Selimbria, que era profesor de gimnasia y perdió la salud

-escribe Platón-

compuso una mixtura de gimnástica y medicina, y comenzó a torturarse a sí mismo para seguir después torturando a los demás...

Por no ser capaz de sanar su enfermedad, que era mortal (esto es: incurable) se dedicó a seguirla paso a paso y continuó durante toda su vida sin otra ocupación que la de cuidarse, sufriendo siempre ante la idea de salirse lo más mínimo de su régimen acostumbrado; y así consiguió llegar a viejo, muriendo continuamente en vida por culpa de su propia ciencia”.

(República III, 406 a-b).

Ocioso será decir que son las personas ricas las únicas que pueden permitirse el lujo de utilizar para su propio cuidado esta minuciosa y exigente “terapéutica pedagógica”

“Cada ser viviente

–dice un significativo pasaje del Timeo-

nace llevando consigo una duración asignada por el destino, no contando las enfermedades por necesidad (ananké)... Y lo mismo acaece en cuanto a la composición de las enfermedades.
Si mediante fármacos se pone fin a la enfermedad antes del término fijado por el destino, de ordinario nacen entonces de las enfermedades leves enfermedades graves, y de enfermedades en pequeño número gran copia de enfermedades.
Por lo cual todas las cosas de este género deben ser gobernadas
-educadas- en la medida que para ello haya holgura, y no conviene irritar, tratándolo con fármacos, un mal caprichoso”.

(Timeo, 89 b-c).

Tres afirmaciones hace Platón:
que los tratamientos enérgicos e intempestivos pueden ser perjudiciales;

que la “terapéutica pedagógica” –suave unas veces, menos suave otras, cuidadosamente atenta siempre a la peculiaridad individual y al curso vital del paciente- es la procedente en las enfermedades crónicas;

y por último, que tal método terapéutico no es posible sin cierta holgura del enfermo, porque sólo abandonando sus quehaceres habituales podrá éste consagrarse a los que le imponga el tratamiento; lo cual, como es obvio, pide que dicha “holgura” sea económica.

“Del rico

– enseña la República –

podemos decir que no tiene a su cargo una tarea cuyo abandono forzoso le haga intolerable la vida”

(III, 407 a);
y es evidente que la “terapéutica pedagógica” requiere del paciente –aparte los honorarios del médico y el pago de los remedios que éste prescriba – muy amplia disponibilidad de tiempo libre: ocio.

Sólo el rico puede comprar tiempo propio y tiempo ajeno.

Toda la axiología social del mundo griego
–alta estimación del ocio, subestimación de la faena servil, exigencia ética de emplear el ocio para la propia perfección individual y estética y en última instancia al servicio de la polis – se halla presente en esa breve frase de Platón.

C)El enfermo libre y pobre.

Entre la impersonalizada y “tiránica” asistencia médica a los esclavos y el tratamiento curativo y dietético de los hombres libres y ricos, tan exquisitamente individualizado, se hallaba el cuidado “resolutivo” que en los casos de enfermedad recibían los hombres libres y pobres.

Así dice Sócrates en la República:

“Cuando está enfermo un carpintero, pide al médico que le dé un medicamento que le haga vomitar la enfermedad, o que le libere de ella mediante una evacuación por abajo, un cauterio o una incisión.
Y si le va con las prescripciones de un largo régimen, aconsejándole que se cubra la cabeza con un gorrito de lana y haga otras cosas por el estilo, pronto saldrá diciendo que ni tiene tiempo para estar malo ni vale la pena vivir de ese modo, dedicado a la enfermedad y sin poder ocuparse del trabajo que le corresponde.
Y muy luego mandará a paseo al médico y se pondrá a hacer su vida corriente;
y entonces, una de dos: o sanará y vivirá en lo sucesivo atendiendo a sus cosas o, si su cuerpo no puede soportar el mal, morirá y quedará así libre de preocupaciones”

(República III, 406 d-e).

Tan expeditivo proceder terapéutico tiene para Platón una evidente justificación social:

“He ahí –dice Glaucón comentando las palabras antedichas- el género de medicina que parece adecuado para un hombre de esa clase”

(406 e).

Según Platón, ese modo de tratar a los enfermos es el que conviene al bien de la polis, y por tanto, el objetivamente preferible.

Aristóteles después dirá:

“En toda ciudad, hay tres elementos:
los muy ricos,
los muy pobres y, en tercer lugar,
los intermedios entre unos y otros;
y puesto que hemos convenido que lo moderado y lo intermedio es lo mejor, es evidente que también cuando se trata de la posesión de los bienes de fortuna es la clase intermedia la mejor de todas, porque es la que más fácilmente obedece a la razón”

(Político, 1295 b).

Resumimos el pensamiento platónico acerca de la asistencia médica:

1)Fuesen ricos o pobres, el tratamiento de las enfermedades agudas de los hombres libres era en la Atenas platónica aproximadamente igual en todos los casos.

2)Con su personal destreza y eficacia, más o menos apoyado en el recurso subsidiario de la persuasión verbal, el médico empleaba su arsenal terapéutico, fármacos, dieta o incisiones para acabar cuanto antes con el accidente morboso.

3)Las enfermedades crónicas, en cuya causalidad tanta parte tiene el habitual régimen y estilo de vida del paciente, exigen recurrir al método terapéutico individualizador y biográfico por excelencia: el que Platón llama “pedagógico”.

De este método se puede hacer un uso recto y un abuso.

Lo usan rectamente los médicos que saben “gobernar” o “educar” los estados de enfermedad según las clara reglas apuntadas en el Timeo.

Abusan de la “terapéutica pedagógica” los médicos y los enfermos caricaturizados en la República.

4)El empleo abusivo del método “pedagógico” – y, por lo tanto, la excesiva individualización somática y biográfica de los tratamientos- es perjudicial y debe ser proscrito en una polis que aspire a la perfección, y más aun, cuando se trate de educar a los futuros gobernantes (412 a).

La existencia individual del enfermo así tratado adquiere rasgos de nocividad. Mas que vivir, el paciente así tratado camina hacia su vejez

“muriendo continuamente por causa de la ciencia”.

Porque, como enfáticamente sostiene Platón, la vida de quien no pudiera dedicarse a la ocupación que le es propia

“no valdría la pena de ser vivida”.

(407 a).

Todavía son más fuertes las razones atinentes al bien de la polis.

El excesivo cuidado del cuerpo

“constituye un impedimento para la administración de la casa, el servicio militar o el desempeño de cualquier cargo fijo en la ciudad.

Y lo que es peor todavía, dificulta toda clase de estudios, reflexiones y meditaciones, porque se teme constantemente sufrir jaquecas o vértigos, y se cree hallar la causa de ellos en la filosofía;
de manera que es un obstáculo para cualquier ejercicio y manifestación de la virtud, pues obliga a uno a pensar que está siempre enfermo y a atormentarse incesantemente, preocupado por su cuerpo”

(407 b-c).

... la vida de cada ciudadano debe cumplir su destino “político” venciendo enérgica y abnegadamente la tentación que para los débiles constituyen el cuidado del propio cuerpo y la atención constante al propio derecho: quienes no se ocupan sino en pleitear y quienes viven pendientes del médico son igualmente nocivos para la polis” (405 a-d).

“En toda ciudad bien regida –dice Platón- le está destinada a cada ciudadano una ocupación a la cual por fuerza ha de dedicarse, sin que nadie tenga tiempo para estar toda la vida enfermo y cuidándose”

(406 c);

y esto es tan cierto en el caso de los artesanos como en el de las personas ricas, porque la continua “dedicación a las enfermedades” impide la práctica de la areté [virtud] (407 a-b) tanto como pueda impedir el ejercicio de la carpintería.

Hay más argumentos pensando en el bien común.

Quienes exigen para sus propios cuerpos los cuidados de una terapéutica desmedidamente “pedagógica”, contratan sólo para sí los servicios de un médico que podría y debería atender a otros muchos enfermos.

“¿Cómo podría darse jamás, dice el Extranjero en el Político, alguien capaz de permanecer toda su vida frente a uno solo, dictándole con precisión la norma que le conviene?”

(295 b).

Platón propone para su ciudad perfecta dos instituciones complementarias:
una judicatura compuesta por ancianos virtuosos y conocedores de la vida (409 b-c); y un cuerpo médico

“que cuide de los ciudadanos de buena naturaleza anímica y corporal, pero que deje morir a aquellos cuya deficiencia radique en sus cuerpos y condene a muerte a quienes tengan un alma naturalmente mala e incorregible”

(409 e, 410 a).

De ahí la conducta de Asclepio, tan buen médico como buen político cuando fundó el arte de curar, o el proceder terapéutico de sus hijos Macaón y Podalirio en el ejército sitiador de Troya.

Asclepio

“dictó las reglas de la medicina para su aplicación a aquellos que, teniendo sus cuerpos sanos por naturaleza y por obra de su régimen de vida, han contraído determinadas enfermedades; y quiso hacerlo únicamente para estos hombres y para los que gocen de tal constitución, a los cuales, para no perjudicar los intereses de la comunidad, deja seguir el régimen ordinario, limitándose a librarles de sus males por medio de fármacos e incisiones.

En cambio, con respecto a las personas crónicamente minadas por males internos, no se consagró a prolongar y amargar su vida con un régimen de paulatinas evacuaciones e infusiones”

(407 c-e).

Con más precisión: Asclepio ideó y enseñó a sus hijos (408 a-c) el método terapéutico “resolutivo”; y si se abstuvo de practicar y de transmitir a sus descendientes el método que más tarde habría de inventar Heródico de Selimbria –la terapéutica “pedagógica”- no fue por ignorancia o por inexperiencia, sino porque sabía dar al bien de la polis toda la importancia que éste realmente tiene (406 c).

El buen médico, decía brutal y expeditivamente un apotegma lacónico que recuerda Plutarco, no es el que pudre lentamente a sus enfermos, sino el que los entierra cuanto antes.

Individualizado y robustecido por la ilustración y la persuasión, el método “resolutivo” es para Platón la terapéutica ideal y la parte verdaderamente “divina” del arte de curar.

El método “pedagógico”, en cambio, sería pura invención de los hombres y consecuencia del desorden moral de la ciudad, lacra de una polis en que los ricos, olvidados de la virtud antigua e incapaces de renovarla por su razón, viven atenidos viciosamente a los placeres y las molestias de sus propios cuerpos.

Por último, en La República, o de la Justicia puntualizará Platón:

”¿Qué dirás a esto Sócrates? ¿No es preciso disponer de buenos médicos en la ciudad? Serán estos, sin duda, aquellos que hayan tratado a más personas sanas y enfermas, al modo como se considera buenos jueces a los que han juzgado a personas de los más diversos caracteres.

... serán los médicos más diestros todos aquellos que, además de dominar a fondo el arte médica, hayan tratado desde jóvenes el mayor número posible de cuerpos mal constituídos y hayan sufrido también en sí mismos, por no gozar de una naturaleza robusta, toda clase de enfermedades.

Porque, a mi entender, no es con el cuerpo como curan el cuerpo (en cuyo caso no podrían estar enfermos ni llegar a estarlo nunca) sino con el alma, la cual, si no disfruta de salud, no será capaz de curar nada.

(República 408 d).

Ricardo Sardi

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La conquista de la fiebre amarilla

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Finlay, el sabio olvidado

El origen de la fiebre amarilla aún es objeto de controversias. Algunos creen que esta enfermedad apareció en México en el siglo XV, otros, que se describió en el África ya en 1585.

Recordemos que esta enfermedad se ha conocido con no menos de 152 nombres a lo largo de su historia.

Los escritos del Dr. Benjamín Rush y otros autores relativos a la epidemia que azotó Filadelfia en 1793 describen dramáticamente sus terribles efectos.

Otros puertos de EE. UU. también fueron afectados en el siglo XVIII. Ciudades del Caribe, y de la América Central y del Sur, periódicamente sufrían epidemias devastadoras, que también llegaban a las playas de España, Portugal y Francia.

Esta peste era endémica en la Isla de Cuba. Apareció por primera vez en La Habana en 1649, provocando alta letalidad y la muerte de los médicos Estela, Gutiérrez y Sandoval. En 1878, las estadísticas refieren 1,599 defunciones por fiebre amarilla y en los 10 años de guerra por la Independencia de la Isla –entre 1868 y 1879- fallecieron en La Habana 92.231 individuos, de los cuales 11.603 lo fueron por fiebre amarilla.

Este azote contribuyó a la formación de los EE. UU., ya que obligó a Napoleón a ceder la Luisiana después que perdió nueve décimas partes de su fuerza expedicionaria en Santo Domingo, en 1802.

La fiebre amarilla o “vómito negro” como se la llamaba, derrotó mayor número de expediciones, ya fuesen españolas, francesas o inglesas, en el Nuevo Mundo, que las acciones militares. Las cifras de mortalidad eran pavorosas. Todos los esfuerzos hechos en el Continente para desterrar el azote amarillo seguían fracasando. Los sabios más famosos de la época, entre ellos el gran Pasteur, no pudieron arrancar a la fiebre amarilla su terrible secreto. Una de las mayores dificultades encontradas en la lucha contra este mal era la falta de conocimientos respecto a su mecanismo de transmisión.

El Dr. Rush creía que la epidemia de Filadelfia de 1793 se había originado en las emanaciones de un cargamento de café que se pudría en los muelles. En 1797 anotó el hecho de que un paciente desarrolló la enfermedad después de fumar un cigarro, y también que la dirección de los vientos parecía tener alguna influencia sobre el número de víctimas.
El concepto de que los insectos pudiesen participar en la difusión de las enfermedades alcanzó aceptación con muchas resistencias. El Obispo Knud de Dinamarca mencionó esta posibilidad en 1498 en su “De Regimine Pestilentico”.

Ambrosio Paré se refirió a la influencia morbosa de las moscas en los campos de batalla. La primera comunicación científica que estableció que los insectos podían intervenir en la transmisión de algunas enfermedades fue publicado por el Dr. Patrick Manson en 1880, en la que reveló que el mosquito es el huéped intermediario de la filariasis.

En 1894 Manson dio a conocer sus teorías al Mayor Ronald Ross, del ejército británico; dos años más tarde, en la India, Ross determinaba la participación de la hembra de algunos anofeles en el ciclo vital del parásito del paludismo.

Los primeros en sugerir que un insecto pudiese desempeñar un papel en la transmisión de la fiebre amarilla fueron el Dr. J. Crawford, de Baltimore, en 1807; el Dr. J. C. Nott, de Mobile, Alabama, en 1848; y el Dr. L. Beauperthuy, en 1854.

En febrero de 1881 se realiza en Washington la Conferencia Sanitaria Internacional. El Dr. Finlay asiste como delegado por Cuba, y es allí cuando declara oficialmente, por primera vez, que para que se propague la fiebre amarilla son necesarias tres condiciones: la presencia de un enfermo, la de un sujeto apto para contraer la enfermedad y la de un agente transmisor. Concluye que todas las medidas tomadas hasta entonces para detener la fiebre amarilla eran ineficaces, pues se dedicaban a combatir las dos primeras condiciones “en lugar de atacar la tercera para destruir el agente de transmisión o apartarlo de las vías por donde propaga la enfermedad”. “No nombré el mosquito en aquella ocasión –dice Finlay – reservándome hacerlo después que yo hubiera realizado un experimento total que tenía proyectado”.

Pero el mosquito no fue acusado específicamente hasta que el Dr. Finlay leyó su trabajo “El mosquito hipotéticamente considerado como agente transmisor de la Fiebre Amarilla,” ante la Academia Real de la Habana, el 14 de agosto de 1881.

Lamentablemente, por dos décadas nadie prestó atención a sus afirmaciones. El sabio se había adelantado a su tiempo. Y pasaron veinte años difíciles, sin que Finlay, al que se hacía objeto de chanzas y sarcasmos, lograra convencer a los demás de la exactitud de su doctrina. Mientras tanto, el temido “vómito negro” seguía segando vidas por millares.

Carlos Juan Finlay Barrés nació en la ciudad de Puerto Príncipe, hoy denominada Camagüey, el 3 de diciembre de 1833 y falleció en La Habana el 20 de agosto de 1915. Era hijo de un médico escocés y de madre francesa. Inició su educación en su patria y posteriormente se matriculó en la Escuela Médica Jefferson, de Filadelfia, donde se doctoró en 1855. Viajó a Francia a especializarse en Oftalmología. En 1864 comenzó su práctica médica en La Habana. Se hizo experto en epidemiología e hizo contribuciones respecto a la lepra, el beriberi, la filariasis, la triquinosis, la fiebre recurrente, el cólera y la tuberculosis; la cirugía del cáncer, el bocio exoftálmico, los efectos nocivos para la salud del gas de alumbrado, los principios científicos de la electroterapia, la reclusión de los leprosos, los niños recién nacidos...; se ocupa de la filariasis humana, la que comprueba por primera vez en Cuba, de la malaria y los abscesos hepáticos; pero su mayor interés lo constituía la fiebre amarilla. En 1872 publicó el primero de sus numerosos artículos sobre esta enfermedad. En ocasión de disertar en la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana en 1876 sobre “La verdad científica, la invención y su correctivo”, decía:

“La ciencia es la encargada de eslabonar las verdades sueltas que la observación le presenta”

Y agregaba:

”Desdeñada por muchos, ensalzada por otros hasta la extravagancia, la idea a priori, no por eso deja de ser una de las partes esenciales del mecanismo del entendimiento”.

Y concluía:

“Hipótesis, teoría, invención: estos son los trajes que la necesidad impone a la verdad antes de ser precepto científico....”.

Desde diciembre de1880, había pensado que los zancudos podían ser el agente involucrado en la enfermedad.

Cierta noche, el Dr. Finlay debió atender a un padre carmelita, gravemente enfermo de fiebre amarilla y debió permanecer a su lado varias horas, de tal manera que al volver a su hogar, estaba muy cansado. Se iba ya a acostar, cuando recordó que no había rezado, cumpliendo con su deber religioso, como buen católico que era.

“Demasiado cansado para arrodillarse, se sentó en su sillón. Era una noche calurosa; respiraba incómodamente; estaba deprimido y con ansiedad por sus enfermos graves y moribundos; y para colmo de males, un mosquito comenzó a rondarle. Este molesto insecto se mantuvo revoloteando y tratando de hundir la proboscis en su frente.
Mientras combatía el calor, su cansancio y el mosquito, al mismo tiempo que trataba de concentrarse en el rezo, repentinamente se le ocurrió un pensamiento: ¿Podrían los mosquitos ser los vectores de la fiebre amarilla?”. (Forster,3).

Emprendió unos experimentos, recurriendo a la especie de zancudo que sus observaciones sobre la epidemiología de la fiebre amarilla le señalaban como la más sospechosa: el llamado Culex mosquito por Robineau-Desvoidy y que ahora conocemos como Aedes aegypti. Primer gran acierto de Finlay, que lo basó en el estudio atento de sus hábitos domésticos.

Con ayuda de un viejo microscopio que adquiriera mientras estudiaba Medicina en Filadelfia, comenzó Finlay por observar el aparato picador del mosquito, encontrando que es un instrumento muy adecuado para transportar el material infectante desde el interior de los vasos sanguíneos hasta el individuo susceptible.
Planteó su hipótesis de trabajo:

“Tres condiciones serán indispensables para que la fiebre amarilla se propague:
1ª. Existencia de un enfermo de fiebre amarilla en cuyos capilares el mosquito pueda clavar sus lancetas e impregnarlas en partículas virulentas, en el período adecuado de la enfermedad.
2ª. Prolongación de la vida del mosquito entre la picada hecha en el enfermo y la que deba reproducir la enfermedad; y
3ª. Coincidencia que sea un sujeto apto para contraer la enfermedad alguno de los que el mismo mosquito vaya a picar después”.

Entre 1878 y 1881, Patrick Manson había demostrado que una filaria, Wuchereria bancrofti, cuyas larvas circulan en la sangre del hombre, tenía como mesonero a varias especies de zancudos.

Finlay se dedicó a cazar ejemplares de Aedes aegypti eligiendo los que no habían picado, uno de los cuales infectó haciéndolo picar a un enfermo de fiebre amarilla que se hallaba en el quinto día de su enfermedad y de la cual murió dos días más tarde. Seleccionó, entre los susceptibles, a los sujetos que servían para la experimentación y que él denominaba “los sanos no aclimatados” a la enfermedad, a uno de los cuales hizo picar –el 30 de junio de 1881- con el mosquito infectado doce días antes.

“Teniendo entonces en cuenta que la incubación de la fiebre amarilla –comprobada en algunos casos especiales- varía de uno a quince días –dice Finlay- seguí observando al sujeto T.B. (el sujeto de la experiencia). El día 9 de julio, empezó a sentirse mal y el 14 entró en el hospital con una fiebre amarilla benigna, pero perfectamente caracterizada”.

Esta fue, evidentemente, la primera transmisión experimental de fiebre amarilla humana, obtenida por picadura de Aedes aegypti.

Él sabía que la fiebre amarilla producía inmunidad de larga duración y que los individuos foráneos, al cabo de algún tiempo, enfermaban de ella. Por eso para sus experiencias, seleccionó 20 personas sanas, cerciorándose que nunca la habían padecido; prefirió soldados o religiosos provenientes de España y que no hubieran tenido la oportunidad de exponerse a contraer la enfermedad. Para confirmar su manera de razonar, se sometió a la picadura del mosquito, con resultados negativos; dos días después, inoculó a otro voluntario, quien a los cinco días presentó un cuadro infeccioso benigno, que fue diagnosticado en el hospital como fiebre amarilla de tipo abortiva. Igual resultado obtuvo con otro mosquito que infectó a otro enfermo de fiebre amarilla en el tercer día de su enfermedad y con el cual, a los doce días, contagió a otro individuo sano susceptible, quien presentó síntomas y signos de la infección cinco días más tarde, caso que también fue diagnosticado como fiebre amarilla abortiva. En el resto de los veinte individuos sanos en observación, que no sometió a la picadura por mosquitos no se observó ningún caso de fiebre amarilla durante todo el tiempo que duró la experimentación; eran los testigos.

En su clásico trabajo ante la Academia dijo:

” Estas pruebas son ciertamente favorables a mi teoría, pero no quiero incurrir en la exageración de considerar ya plenamente probado lo que aún no lo está, por más que sean ya muchas las posibilidades que puedo invocar a mi favor. Comprendo demasiado, que se necesita nada menos que una demostración irrefutable para que sea generalmente aceptada una teoría que discrepa tan esencialmente de las ideas hasta ahora propagadas acerca de la fiebre amarilla”.

Durante 19 años continuó realizando inoculaciones experimentales entre soldados españoles y sacerdotes, pudiendo exhibir como hecho incontrovertible a favor de su hipótesis, los 17 sujetos inmunizados, cuyo estado inmunitario no fue investigado por ninguno de sus críticos. Finlay hizo el propósito de obtener la prevención de la enfermedad mediante inoculaciones benignas, aplicando un concepto similar al de la inmunización antivariólica.

También se ocupó de la derivación profiláctica: para combatir la fiebre amarilla, había que destruir los mosquitos.

En 1898, deseando contribuir con su aporte a la guerra por la independencia de su patria, proclamó en vano, ante una asamblea de oficiales del Ejército de la Marina Norteamericana que, para extirpar la fiebre amarilla, había que eliminar los focos de crianza del mosquito Aedes aegypti. En esa oportunidad, predominó la opinión adversa que sostenía el alto Comando bajo la influencia del cirujano general Dr. G. Stemberg. Las consecuencias de esa actitud negativa fueron nefastas para el ejército norteamericano de ocupación. Doscientos soldado morían diariamente (Hench), no obstante las drásticas medidas de higiene ambiental adoptadas por el Comandante y Jefe del Cuerpo Médico Dr. William C. Gorgas, quien también estaba imbuido del escepticismo dominante en las altas esferas norteamericanas sobre la doctrina de Finlay y, en consecuencia, no quiso tomar ninguna disposición en contra del mosquito Aedes aegypti, señalado por Finlay como agente transmisor de la fiebre amarilla.

Se nombró en Washington una comisión médica presidida por el médico militar y bacteriólogo Mayor Walter Reed. Después de intentos equivocados y perplejos enfrentan una curiosa situación. Un soldado, en una celda de la prisión, cayó enfermo y murió de fiebre amarilla, pero sus compañeros de celda, expuestos a la misma atmósfera y alimentación, permanecieron sanos.

”¿Podría haber entrado algo por entre las barras de la ventana abierta, golpeado a sólo un hombre y huido? ¿Podía la fiebre amarilla ser causada por un agente alado? ¿Podía tener razón el Dr. Carlos Finlay?” (Hench).

Y así, presionados por el Gobernador Militar de la Isla de Cuba, Gral. Leonardo Wood, la Comisión se entrevistó con Finlay en su casa, el cual con toda generosidad, les entregó sus trabajos, nómina de las personas inoculadas y una cubeta con huevos del insecto y con los cuales la Comisión haría las infecciones experimentales.

La Comisión Americana, siguiendo la huella fecunda de Finlay, pudo develar definitivamente el misterio de la transmisión de la fiebre amarilla. El Comandante del Cuerpo Médico del Ejército Americano en la Isla de Cuba, W. C. Gorgas, se decidió finalmente en febrero de 1901 a iniciar la profilaxis de la fiebre amarilla, bajo el lema: “guerra a muerte al mosquito”. Recurrió al petróleo, que hacía arrojar en los focos de crianza domésticos: barriles, tinas, charcos de agua, escusados, floreros y cuanto tiesto podía conservar aguas estancadas por más de una semana. Con estas medidas, en siete meses eliminó para siempre la fiebre amarilla de La Habana, poniendo fin a 250 años del flagelo. Gorgas (quien se había opuesto tercamente durante más de dos años a seguir los consejos de Finlay) exclamaba más tarde:

“No conozco ninguna teoría establecida por un hombre de ciencia que obtuviera tan rápida y brillante sanción y que fuese aplicada con tanto éxito por aquellos que ejercen el poder”.

En forma sucesiva se dio el saneamiento de Panamá, Veracruz, Nueva Orleáns, Río de Janeiro y Guayaquil.

Párrafo especial merece la espectacular construcción del Canal de Panamá, después del fracaso sufrido por Fernando Lesseps, a causa de la inexorable mortandad por fiebre amarilla que allí se producía. El Canal de Panamá sólo pudo construirse cuando W. C. Gorgas efectuó el saneamiento del lugar, aplicando las medidas profilácticas inspiradas en la doctrina de Carlos Finlay.
Esta fue la epopeya de Finlay “el obstinado”.

El 3 de diciembre es el Día del Médico. Esta efeméride fue propuesta en 1953 por la Confederación Panamericana de Dallas, Texas, como Día de la Medicina Americana, eligiéndose la fecha del nacimiento del científico cubano Dr. Carlos Finlay (1853-1915) descubridor del agente transmisor de la fiebre amarilla.
El Gobierno Argentino modificó (por Decreto 11.869 del 3 de julio de 1956) la fecha original de celebración del Día del Médico, trasladándola al 3 de diciembre.

Horacio Fischer y Ricardo Joaquín Sardi

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Thomas Percival y la Ética Médica

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La evolución de los Códigos de Ética Médica desde Hipócrates a la actualidad ha conservado cuatro objetivos fundamentales:

la promoción de la conciencia moral,
la protección del “gremio” médico,
la formación de los profesionales y
la regulación de la profesión.

El punto liminar de la historia de los Códigos es el Juramento Hipocrático, escrito probablemente hacia el 400 a. C. por discípulos de Hipócrates, que comprende una serie de votos de naturaleza religiosa con raigambre pitagórica (Edelstein), de carácter sagrado y fuerte solemnidad.
El rasgo más sobresaliente es su paternalismo, encarnado en la frase: “Del daño y la injusticia le preservaré (al paciente).”
Así se asume una completa responsabilidad sobre el enfermo, dotando el compromiso asumido de una filosofía de vida en la actividad profesional, como así también de una serie de reglas específicas de conducta médica. Ha resistido impecablemente el paso del tiempo, como lo prueba su reiteración en las ceremonias de graduación de los nuevos médicos. Otros Códigos (no tan célebres)demuestran el esfuerzo en distintas culturas por estructurar principios rectores en medicina de acuerdo a la influencia de las distintas cosmovisiones respectivas, como se ve en tres códigos representativos: los juramentos hindú, hebreo y persa.

El Caraka Samhita es un texto escrito por un médico hindú en el primer siglo d.C. y contiene un juramento para los estudiantes de medicina con votos, al estilo del Juramento Hipocrático. El estudiante jura tratar a sus pacientes con respeto y no aprovecharse de ellos.

El Libro de Asaf Harofé es el texto médico hebreo más antiguo conocido y también contiene el juramento que los estudiantes debían realizar en su graduación. Asaf ben Berejiahu (llamado Asaf Harofé) fue un médico judío que ejerció en Siria o Mesopotamia alrededor del siglo VI d.C. Gran parte del juramento es de carácter religioso e insta al estudiante a que deposite su confianza en Dios, fuente última de misericordia y saber.

Con similar énfasis en lo divino se expresa el texto de ética médica de , un médico persa del siglo X, respetando a Hipócrates y considerando omnisciente a Dios y por tanto origen de la sabiduría. Exhorta a respetar al maestro y proteger las necesidades de la siguiente generación médica.

Después de varios siglos aparecen nuevos códigos. En 1617, el médico chino Chen Shih-Kung incluyó en su manual de cirugía una declaración sobre ética médica con cinco “mandamientos”, con el respeto a la dignidad de los pacientes como denominador común.

La declaración ética del persa Mohamed Hosin Aghili (1770) enumera hasta 23 deberes, entre los que pueden encontrarse precedentes de las obligaciones éticas actuales en medicina.

Por ejemplo, el médico debe consultar a un colega si no está suficientemente preparado para tratar un caso.

La contribución más notable a la codificación de la ética médica desde el Renacimiento se debió indudablemente al médico inglés Thomas Percival. Su papel fundamental como fuente del pensamiento ético médico contemporáneo, se expresa en su Code of institutes and precepts adapted to the professional conduct of physicians and surgeons, publicado en 1803, que es esencialmente, un manual de ética y etiqueta médica.

En 1791 Percival, famoso médico y moralista, devoto cristiano, recibió el encargo de redactar un código de conducta para resolver un áspero enfrentamiento que tenía lugar en el Manchester Infirmary respecto a quién debía ser, en último término, el responsable del paciente. Impregnado de principios judeocristianos, al tratar de la conducta profesional en el marco hospitalario, tiene más de código de práctica que de código de ética.

En la dedicatoria a su hijo, entonces estudiante de medicina, Percival alude al hombre sabio que actúa según “principios definitivos” y al hombre bueno que se asegura que estos principios sean “conformes a la rectitud y la virtud” y apela a sus colegas para que adopten conductas benevolentes, como el perdón, “que propicia la reforma y la virtud” asumiendo una actitud sensible que tenga tanto en cuenta los sentimientos como los síntomas de los pacientes.

Aborda lo que debe ser una práctica médica correcta, planteando cuestiones como la necesidad de auditorías y el control de calidad.

Siendo el origen del código las disputas entre el personal médico, varios preceptos se refieren a las relaciones entre profesionales. Así, es deber de cirujanos y médicos reconocer y aceptar sus respectivas áreas de trabajo, consultar entre sí los casos complejos, desistir de poner en tela de juicio la reputación de sus colegas y respetar la opinión de todos los médicos, incluidos los de menor rango. Su código tiene un sesgo fuertemente paternalista estableciendo que “la superioridad que da la autoridad inspira en la mente de los pacientes gratitud, respeto y confianza”.

En su Medical ethics, basado necesariamente en la virtud, la idea clave es que ”la figura del médico es la única garantía del bien y del bienestar del paciente”. El corolario es claro: para ser buen médico hay que ser buena persona.

La fundación de la American Medical Association (AMA) es de 1847, que ese mismo año adoptó un Código derivado del de Percival. Su finalidad era corregir el caos en que estaba sumida la medicina americana.

La AMA enfrentó la formidable tarea de desenmascarar a los pseudomédicos de manera que la profesión estuviera representada tan sólo por médicos adecuadamente formados.

Era un objetivo básico del Código dar una buena imagen de la medicina para inspirar confianza en la sociedad. Al promulgarse normas legales, esto se tornó innecesario y el Código fue modificándose para convertirse en un documento basado en la ética del deber, más preocupado por el paciente y con una mayor fundamentación ética.

Ricardo Joaquín Sardi

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La violencia a los enfermos

Experimentos absolutamente escandalosos.

1. Los experimentos del Código de Nuremberg.

Durante la Segunda Guerra Mundial, los médicos alemanes se dedicaron a realizar “experimentos” brutales en los campos de concentración. Entre las atrocidades cometidas se cuentan mutilaciones quirúrgicas sin intención terapéutica, inyección de bacilos tíficos a prisioneros, experimentación farmacológica sin programación utilitaria...

Por ironía de la historia, Alemania se encuentra entre los primeros países que promulgaron el Código de Deontología de la investigación con sujetos humanos (1931).

Éste código (estrictas normas sobre experimentación con seres humanos y aplicación de nuevos productos terapéuticos en medicina) NO impidió los experimentos nazis en los campos de concentración. Estas Richtlinien no tuvieron parangón en su época y son de algún modo el primer gran código ético sobre ensayos clínicos.

En 1946 se sentaron en el banquillo de los acusados de Nüremberg veinte médicos y tres administradores.

Introductoriamente, el fiscal afirmó:

“A los acusados en este caso se les imputan asesinatos, torturas y otras atrocidades cometidas en nombre de la ciencia médica... En muchos casos los experimentos fueron diseñados por personas sin preparación; fueron efectuadas al azar, sin razones científicas adecuadas, y en condiciones físicas indignas. Todos los experimentos fueron hechos con sufrimientos y daños innecesarios, y muy pocas o ningunas precauciones se tomaron para proteger o salvaguardar a los seres humanos de las posibilidades de daño, incapacidad o muerte. En cada uno de los experimentos los sujetos padecieron dolor extremo o tortura, y en muchos de ellos sufrieron daños permanentes, mutilaciones o la muerte, ya como consecuencia de los experimentos, ya a causa de la falta de adecuada asistencia”.

Las declaraciones de principios se reducen a piadosas intenciones, si no hay rigurosa conciencia de ética profesional.

2. Experimentos con sujetos “vulnerables".

En el Willowbrook State Hospital de Nueva York se experimentó con el virus de la hepatitis en niños afectados de retraso mental.

En el Jewish Chronic Disease Hospital, de Brooklyn, se trasplantaron tejidos cancerosos a sujetos sin que éstos lo supiesen.

Los 400 negros sifilíticos de Tuskegee, Alabama EE.UU. en quienes se dejó que la enfermedad evolucionara y se omitió deliberadamente la administración del tratamiento adecuado. El experimento duró cuarenta años (entre 1939 y 1972). Entre los responsables figuraban personajes que habían ocupado cargos importantes, ministeriales e internacionales; el estudio (Sífilis terciaria en varones de raza negra, dirigido por Klaus Tagliaferro) pretendía observar la evolución natural de la enfermedad, a pesar que existía desde 1945 el tratamiento específico: la penicilina.

Después de conocerse la verdad, habían sobrevivido 8 personas, de las cuales 5 fueron recibidos por Clinton en 1997, quien les solicitó perdón en nombre del pueblo norteamericano.

Perdón públicamente debió pedir también el primer ministro japonés Junichiro Koizumi (2001) a todos los pacientes de lepra, que tras la promulgación en Japón de la Ley de Prevención de la Lepra, en 1958, fueron forzosamente puestos en cuarentena. Dicha ley violó prácticamente todos y cada uno de los derechos humanos.

En ese momento se obligó a los enfermos a trasladarse a centros especiales, donde permanecieron encerrados durante años, la mayoría de las veces sin ver a sus familiares y sin recibir tratamiento adecuado. El problema no era la falta de remedios, pues ya había drogas que permitían el tratamiento sin ser aislados del resto del mundo. El problema fue la marginación. Además la mayoría de los hombres fueron esterilizados contra su voluntad y las mujeres embarazadas, forzadas a abortar. El primer ministro reconoció violaciones a los derechos humanos dos días después que su gobierno manifestara que no se opondría al dictamen de una Corte que obliga al Estado a compensar a más de 100 damnificados por 114 mil dólares.

¿Cómo garantizar la protección de los sujetos que por su condición son especialmente vulnerables? es decir, más o menos incapaces de resistirse a la iniciativa experimental.

Es de notar que los abusos experimentales más significativos se producen en personas “marginadas” (retrasados, enfermos crónicos, ancianos). Lo cierto es que tales poblaciones pagan un tributo experimental mucho mayor que otras.

3. Experimentos con prisioneros y delincuentes .

En 1980, un psicofarmacólogo estadounidense, C.C. Pfeiffer, recibió 25.000 dólares de la C.I.A. para estudiar los efectos del LSD en el hombre. En ese tiempo no estaba permitido en EE.UU. utilizar prisioneros para que se experimentara con ellos (lo cual fue prohibido en 1977). Pfeiffer experimentó con los reclusos de una penitenciaría de Atlanta.

En Francia, en 1982 un equipo de investigadores solicitó al “Comité d’ ethique de L’ Institut national de la santé et de la recherche medical” (INSERM) una autorización para estudiar la administración de neurolépticos en medios carcelarios.

La autorización fue concedida.
Daniel Riche describe los experimentos japoneses a gran escala (entre 1931 y 1940), destinados a poner a punto armas bacteriológicas. Estos experimentos, llevado a cabo por militares causaron numerosas muertes (más de 3000): se realizaban en el Hospital de Harbin, en Manchuria (ocupada en ésa época por los japoneses).

4. Un caso excepcional

Recordemos el caso que relata J. Lehrmite, por ser verdaderamente excepcional.

El neurocirujano de la cárcel de San Quintín consiguió legalmente permiso para ofrecer sus servicios a los condenados a muerte; el “cobayo voluntario” fue un sentenciado a la pena capital. Se trataba de hacer psicocirugía para explorar los cambios que en la personalidad producían extensas lobectomías del lóbulo frontal.

A cambio de la intervención quirúrgica experimental, el reo consiguió que lo eximieran de la pena capital y, más adelante, obtuvo su libertad.

Los resultados parecían excelentes.

El profesor publicó el caso señalando los beneficios de la psicocirugía para aplacar la conducta agresiva de un delirante peligroso que por sus crímenes había sido condenado a muerte.

El propio enfermo se había interesado en los éxitos del cirujano. A tal punto participaba sentimentalmente, que un día decidió suicidarse. En una carta dirigida al cirujano lamentaba que su decisión causara decepción al maestro, ya que comprobaba que su personalidad no había cambiado y que en su intimidad seguía con los mismos deseos agresivos de siempre.

Hace más de 40 años el radiólogo estadounidense J. G. McAfee realizó una encuesta sobre la aortografía traslumbar.

Aunque sólo se recibieron 194 respuestas de los 450 radiólogos encuestados, resultó que el examen había causado 37 fallecimientos. Se mencionaban 98 casos de complicaciones importantes (entre ellas, 24 de parálisis de ambas piernas).

En ningún caso, el enfermo ha de ser utilizado como medio para que progrese la ciencia.

Las “declaraciones internacionales” ¿han logrado definir una investigación biomédica ideal?

El Art.1º del Código de Nuremberg afirma que es absolutamente esencial

“el consentimiento voluntario” del sujeto, y que antes de realizar un “experimento” el paciente debe saber su naturaleza y alcance, así como los riesgos que se corre.

Finalmente, debe garantizarse el derecho que tiene el interesado, de sustraerse al experimento en cuanto lo desee.

En 1905 la legislatura del estado de Pensilvania aprobó un Acta para la Prevención de la Idiotez en los que se incluía una cláusula de esterilización.
Fue vetada por el gobernador Pennypacker, quien dijo:

”Estos niños, casos de imbecilidad y de debilidad mental, han sido confiados a las instituciones por sus padres o tutores con el fin de que se les enseñe e instruya. Se propone (en el Acta) experimentar con ellos; no para su instrucción, sino para ayudar a la sociedad en el futuro... sin su consentimiento, que no pueden dar... Esta Acta asume que no se les puede enseñar ni instruir... (sin embargo, su) condición mental se debe a causas... completamente fuera del alcance de nuestros conocimientos”.

(Harry H. Laughlin, Eugenical Sterilization in the United States {Chicago, Psychopathic Laboratory of the Municipal Court of Chicago, 1922} pp.35-36.

Yatrogénesis clínica:

La enfermedad yatrogénica clínica comprende todos los estados clínicos en los cuales los remedios, los médicos o los hospitales son los agente patógenos o “enfermantes”. Son tan antiguos como la medicina misma, fueron estudiados por los árabes. Al-Razi (865-925 d.C.) médico jefe del Hospital de Bagdad, se ocupó del estudio médico de la yatrogénesis, según Al-Nadim en el Fihrist. En el tiempo de Al-Nadim (año 935) aún podían consultarse tres libros y una carta de Al-Razi sobre el tema:

“Los errores de objetivo de los médicos, De las purgas administradas a pacientes febriles antes del momento oportuno, Por qué razón los médicos ignorantes, el común de las gentes y las mujeres de las ciudades tratan ciertas enfermedades con más éxito que los hombres de ciencia y las excusas que ofrecen por esto los médicos.”

El dolor y la invalidez provocados por el médico han sido parte del ejercicio profesional a lo largo de la historia.

Heráclito (El Obscuro), sentencia 59:

“Y bien y mal {son una sola cosa}: Los médicos, pues, al cortar, quemar y torturar por todas partes y de mal modo a los enfermos, piden además recibir una remuneración de los enfermos, a pesar de no merecer nada, ellos que producen idénticamente los beneficios y los sufrimientos.”

“Fuera desto no hay ley alguna que castigue esta ignorancia capital, ni exemplo alguno de venganza. Aprenden con nuestros peligros y hazen experiencias con nuestras muertes, y solamente al médico le es concedido matar al hombre sin algún castigo. Antes las quexas se tornan en vituperio y denuestro; y se da la culpa a nuestra intemperancia y desorden, y por una o por otra parte son argüidos y reprehendidos los que se mueren.”

Cayo Plinio Segundo, Historia Natural, México, UNAM, 1976.

Aunque en realidad el Derecho Romano ya contenía algunas disposiciones contra los daños de origen médico, “damnum injuria datumper medicum”.

En Roma la jurisprudencia hace al médico legalmente responsable no sólo por su ignorancia y negligencia, sino también por actuar chapuceramente. El médico que había operado a un esclavo pero no había vigilado debidamente su convalescencia, tenía que pagar el precio del esclavo y la pérdida de ingresos al amo durante el tiempo que se prolongara la enfermedad. Esas disposiciones no cubrían a los ciudadanos, pero éstos podían demandar por su cuenta al médico por mal ejercicio profesional.

Los médicos están entrenados para "hacer algo" y expresar su preocupación con activismo, auto percibiéndose útil y eficaz cuando puede diagnosticar un mal.

La regla de la decisión médica lo empuja a buscar seguridad diagnosticando enfermedad antes que salud.

Howard W. Haggard en "El médico en la Historia" en p.301 nos describe los remedios y la terapéutica que los médicos de la realeza practicaron a un Rey moribundo en el año 1685:

“Una mañana, a eso de las 8 del día 2 de febrero, el Rey Carlos II perdió el conocimiento mientras se estaba afeitando en su dormitorio.

Inmediatamente se requirió la presencia de su médico que lo primero que hizo fue sacarle 500 gr. de sangre del brazo derecho y después 250 gr. del hombro izquierdo (ya hacía 57 años que Harvey había descrito la circulación de la sangre), le dio luego un emético, para que vomitase; dos purgas y una enema que contenía antimonio, sal de piedra, hojas de malvavisco, violetas, raíces de remolacha, flores de camamila, semillas de hinojo, linazas, semillas de cardamomo, canela, azafrán, cochinilla y aloes. Después se le afeitó la cabeza al Rey y se le produjo una ampolla en el cráneo y se le dieron polvos de estornudar de semillas de eléboro para purgar su cerebro, ya que entonces se creía que la secreción nasal venía del cerebro, y polvos de prímula para fortalecérselo. Se continuaba mientras tanto la administración de eméticos, a intervalos frecuentes, al mismo tiempo que se le daba una bebida calmante compuesta de agua de cebada, regaliz y almendras dulces, vino ligero, aceite de ajenjo, anís, hojas de cardo silvestre, menta, rosa y angélica. A los pies le pusieron un emplasto de pez y de estiércol de palomero y después se le hicieron más sangrías, seguidas de la administración de semillas de melón, maná, olmo, agua de cerezas negras, extracto de lirio del valle, peonía, espliego, perlas disueltas en vinagre, semillas de genciana, nuez moscada y clavo. A esta mezcla se añadieron cuarenta gotas de extracto de cerebro humano y finalmente, en la desesperación, se probó la piedra bezoar; y el Rey murió”.

Herman Boerhaave (1668-1738) en Leyden decía:

”El mejor remedio para esto (manía o melancolía) es arrojar al paciente imprevistamente al mar y mantenerlo bajo el agua todo lo que sea posible sin que se ahogue”.

Cien años después, éste método de la “zambullida” aún sería usado por Benjamín Rush en Filadelfia.

Reil, excelente clínico, a comienzos del s. XIX deseaba despertar a los pacientes a la razón por medio del temor, por el estampido de los cañones y escribía:

“Sea como fuere, la camisa de fuerza, el encierro, el hambre o unos latigazos (de lo cual hay que notificar a una tercera persona por una resolución debidamente escrita) bastarán para reprimir al paciente en poco tiempo

La clásica demostración de este prejuicio del activismo médico se dio en un experimento realizado en 1934, (American Child Health Association, Physical Defects: The Pathway to Correction, N. York, 1934, cap.8,pp.80-96), con una encuesta de mil niños de once años procedentes de las escuelas públicas de Nueva York. Se descubrió que el 61% había sufrido le extirpación de las amígdalas.

“El 39% restante fue sometido a examen por un grupo de médicos, que seleccionaron el 45% de estos niños para la tonsilectomía y rechazaron al resto.

Los niños rechazados fueron reexaminados por otro grupo de médicos, que recomendaron la tonsilectomía para el 46% de los que quedaban después del primer examen. Cuando los niños rechazados fueron examinados por tercera vez, un porcentaje similar fue seleccionado para la tonsilectomía, de modo que al cabo de tres exámenes sólo quedaban 65 niños para los que no se había recomendado la extirpación.

Estos sujetos restantes NO fueron examinados nuevamente porque se agotó la dotación de médicos examinadores.”

Harry Bakwin, Pseudodoxia Pediatrica, New England Journal of Medicine 232, 1945, pp.691-97).

La prueba se realizó en una clínica gratuita, donde no había consideraciones económicas que explicaran el prejuicio.

En 1967 el Dr. Maurice Pappworth publicó un informe sobre ciertos procedimientos experimentales de diagnóstico que implicaban gran riesgo de daño permanente o de muerte, que aparecen descritos recientemente en las publicaciones médicas más respetables, y que se aplicaron a menudo a no-pacientes, niños, mujeres embarazadas, débiles mentales y ancianos. Él ha sido atacado por hacer un servicio negativo (disservicio) a su profesión, por minar la confianza de la gente en los médicos, y por publicar en un libro de edición popular {Human Guinea Pig: Experimentation on Man, Boston: Beacon Press, 1968} lo que “éticamente” sólo podía decirse en la literatura escrita para médicos.

Acaso lo más sorprendente en estos informes sea la repetición sin descanso de procedimientos idénticos de alto riesgo con el sólo propósito de ganar promociones académicas.

Entre 1963 y 1979 veinticuatro pacientes mueren en el Hospital Psiquiátrico Chelmsford de Sidney por tratamiento de electroshock en coma inducido por barbitúricos, (Terapia de Sueño Profundo y T.E.C.= terapia electro convulsiva).
Responsable principal el Dr. Harry Bailey que se sometió a su propio tratamiento y se suicidó en 1985.

Hace unos años en el Hospital Lainz de Viena unos médicos preocupados observaron que la cantidad de muertes en la clínica de medicina interna era siempre más alta cuando ciertas enfermeras estaban a cargo del turno noche. Después de ser detenidas por la policía, cuatro de ellas confesaron haber dado muerte a 49 pacientes, todos de más de 75 años, desde 1983. Los pacientes fueron eliminados inyectándoles sobredosis de medicamentos, incluyendo insulina o introduciéndoles agua en los pulmones para sofocarlos, siendo ésta la mayor cifra de homicidios en un hospital que se haya dado en Europa.

Las enfermeras, de entre 27 y 50 años, confesaron que comenzaron a matar a los ancianos originalmente por compasión al ver sus sufrimientos y sabiendo que se trataba de enfermos desahuciados. Al continuar con su práctica, algunos pacientes fueron eliminados simplemente porque se habían tornado molestos, por stress de sobrecarga laboral o por repulsión.

En un estudio realizado en 1973 el New England Journal of Medicine reveló que el 14% de los bebés que morían en la unidad de terapia intensiva de Yale-New Haven sucumbían por falta de tratamiento. Hoy en día, en el Centro Médico Nacional del Hospital de Niños de Washington D.C., los facultativos renuncian a mantener con vida, mediante terapéutica, a un 17% de los bebés.

Enfermeras turcas protestan por prueba de virginidad,( en Ankara, Turquía) y prometieron (2001) "luchar hasta el fin" contra una nueva medida que exige pruebas de virginidad para las estudiantes de facultades de Medicina de quienes se sospecha mantienen relaciones sexuales.

Representantes de la Asociación de Enfermeras Turcas se reunieron con el ministro de Salud Pública Osman Durmus para protestar por la medida, diciendo que era "arcaica y contra la libertad y los derechos humanos".

Buyan Doga, presidenta de la asociación de enfermeras, dijo a Durmus que "lucharemos hasta el fin" a fin de que la medida sea derogada, informó la agencia noticiosa Anatolia.

Durmus defendió la medida, diciendo que protegerá a menores de la prostitución.

La nueva medida propone la expulsión de estudiantes que hayan tenido relaciones sexuales. Se aplica sólo a estudiantes mujeres en facultades de Medicina, donde se entrena también a enfermeras y parteras.

Los Impostores: D.L. Rosehan, "On being sane in insane places", Science, 179 (enero), pags. 250-258, 1973 by American Association for the Advancement of Science. El autor y sus colaboradores realizan la investigación sobre:

"Si la cordura y la locura existen, ¿cómo las reconoceremos?".

A tal fin, sin conocimiento del personal de doce hospitales psiquiátricos se presentan como pacientes, pidiendo hora y llegando a la oficina de admisión quejándose de que habían estado oyendo voces...

Inmediatamente después de la admisión, los pseudopacientes (tres mujeres y cinco hombres) dejaron de simular cualquier síntoma o anormalidad, comportándose en la sala como lo hacían “normalmente”. Al ser preguntados por su estado respondían que se sentían bien, que habían dejado de experimentar síntomas. Siguieron las instrucciones del personal, concurrieron a los llamados para medicación (pero NO tomaron las píldoras). Redactaron las notas de sus observaciones a la vista de los demás, que no les prestaron demasiada atención. Con excepción de uno, todos fueron diagnosticados como “esquizofrénicos”. En el alta médica y epicrisis quedaron registrados como “esquizofrenia residual”.

Pudieron examinar a través de un conocimiento directo el proceso por el cual las personas son recibidas y clasificadas como “cuerdas” o “locas”. La extensión de la hospitalización fue de los siete a los cincuenta y dos días, con un promedio de diecinueve días. Estos pseudopacientes incluían a tres psicólogos, un pediatra, un psiquiatra, un pintor, un ama de casa y un estudiante de psicología de veinte años, el más joven del grupo.

La aparición en el siglo XIX de la anestesia quirúrgica planteó problemas novedosos en cuanto al consentimiento informado. En 1884 H. Wells realizó en Hartford, Conneticut, las primeras extracciones dentarias indoloras utilizando óxido nitroso y W.T.G. Morton consiguió efectos similares en el Massachusetts General Hospital de Boston, empleando éter sulfúrico. Desde entonces los cirujanos cobraron conciencia de que poseían un arma potentísima, no sólo para evitar el dolor, sino también para vencer las resistencias de los pacientes a ser operados. La pérdida de conciencia que producía el gas anestésico permitía todo tipo de actuaciones sin que el paciente las conociera, sobre todo con los pacientes incompetentes, del tipo de enfermos mentales o de niños. Es interesante advertir que, entre los sujetos en quienes se presumía la falta de capacidad o la capacidad disminuida, estaban en esa época los esclavos, los inmigrantes y las mujeres.

En un famoso caso estudiado por el perito Brouardel, el dentista Levy hipnotizó a una joven mujer en el sillón basculante y la embarazó (la niña era hipnotizable); a pesar de sus negativas de haberse valido de tal procedimiento, fue condenado (Annales d’Hygène et de Medecine Légal, 1879, citado por Nerio Rojas, Medicina Legal, p. 202).

Una de las situaciones en que más aceptación tuvo la anestesia involuntaria fue en el de las parturientas con problemas que requerían intervención instrumental.

El Bulletin of the New York Academy of Sciences publica la historia de un obstetra que convirtió en un “hábito indefectible” el utilizar el éter a fin de poder intervenir en el parto “sin decir a las mujeres que se iba a utilizar el fórceps”:

“Ahora, señor, en los casos de fórceps, yo encuentro el mayor placer del mundo... en ahorrar a las pacientes la anticipación de la operación... El cloroformo es una gran ventaja que permite hacer un completo examen de la criatura sin que la madre sepa que estás haciendo eso con vistas a la operación. Otra ventaja consiste en el hecho de que puedes consultar a otros colegas sin su conocimiento. Se ahorra el saber que el Dr. A o el Dr. B está en camino: el médico puede llegar, realizar la operación e irse, mientras la paciente ignora por completo lo que se está haciendo”

En la década de 1890 los tribunales americanos empezaron a ser asediados por pacientes que denunciaban el haber sido víctimas involuntarias de la cirugía.
Ahora los pacientes acusaban a sus médicos de agresión (battery), no de negligencia. Según la legislación norteamericana, el delito de agresión se comete siempre que alguien actúa intencionadamente sobre el cuerpo de otra persona sin su permiso. Fue entonces en el cambio de siglo, cuando la common law empezó a establecer claramente que toda intervención sanitaria en la que el médico actuara sobre el cuerpo del paciente sin su consentimiento, podía constituir delito de agresión técnica.

Entre 1907 y 1960, 60.000 personas fueron esterilizadas a la fuerza en varios estados norteamericanos por las “políticas demográficas” con las mujeres “retrasada mentales” con alta proporción de afroamericanas.

Entre 1934 y 1975, 63.000 personas, de las cuales 90% eran mujeres, fueron esterilizadas autoritariamente en Suecia, y 48.000 en Noruega.

Muerte de mujer en experimento médico detona polémica sobre ensayos clínicos en EEUU

Washington (Afp) - La prestigiosa Universidad estadounidense Johns Hopkins tendrá que suspender todos sus ensayos clínicos humanos financiados por los fondos federales, tras la muerte de un cobayo humano, en un caso que trágicamente puso en el tapete el poco control en la medicina experimental.

La oficina federal de protección en materia de investigaciones humanas (OHRP, por sus siglas en inglés) estimó que la Universidad Jonhs Hopkins violó 24 veces el reglamento en materia de ensayos clínicos sobre el ser humano y le ordenó suspender sus experimentos hasta nuevo aviso.

La medida fue la consecuencia de una investigación sobre la muerte el 2 de junio de una joven mujer de 24 años que estaba en perfecto estado de salud, Ellen Roche, cuando participó voluntariamente del ensayo clínico de un medicamento experimental contra el asma, el hexamethonium.

Por el pago de 365 dólares, ella aceptó inhalar el medicamento, que ejerció un efecto constrictor sobre las vías pulmonares. Dos días después de la primera inhalación, el 7 de mayo, fue víctima de una insuficiencia respiratoria aguda.

Rápidamente hospitalizada, Roche murió tras tres semanas de agonía el 2 de junio.

La noticia no fue divulgada al público sino dos semanas después por la misma universidad, que informó de este primer deceso de un cobayo humano desde 1986.

En su informe, la OHRP implicó particularmente en la causa al médico inmunólogo, Alkis Togias, que estaba a cargo de la supervisión de este experimento del medicamento contra el asma.

Los motivos para cuestionar el papel de Togias fueron, según la OHRP, el uso de un producto que no había sido aprobado para ser utilizado en seres humanos; el olvido de notificar los efectos secundarios que habían sido probados con anterioridad en otro paciente; la modificación del protocolo experimental sin referirse a sus superiores, y la falta de consulta de estudios científicos que mencionaban el efecto tóxico del hexamethonium en los pulmones.

Además, los voluntarios que participaron en el experimento no habían sido completamente informados de los riesgos que corrían, ni de que la Agencia Federal de Control de Medicamentos (FDA) consideraba el consumo por inhalación del hexamethonium como un procedimiento experimental.

Con sede en Baltimore (Maryland, al este), la Universidad Johns Hopkins es una de las primeras instituciones de investigación en Estados Unidos, ya que es la unidad académica que más subvenciones recibe por parte de las agencias nacionales de la salud (NIH). Tan sólo el año pasado se le otorgaron 419 millones de dólares, de los cuales 277,5 millones se consagraron a la investigación del ser humano.

Si bien la Universidad se atribuyó "la entera responsabilidad" de la trágica muerte e indicó que aceleraría la implantación de medidas para que no se repitan hechos como éste, sus autoridades protestaron fuertemente contra la interrupción forzada de las investigaciones que se encuentran en desarrollo.

Según afirmaron en Johns Hopkins, la medida es

"precipitada, paralizante, inútil e injustificada (...) Fue tomada con el mayor desdén hacia la salud y tal vez la vida de los pacientes", de los cuales hay quienes están muy enfermos y reciben tratamientos experimentales".

"Incluso una interrupción temporal de los ensayos clínicos terapéuticos, como aquellos donde están implicadas las enfermedades del cáncer, podría ser desastrosa",

advirtió la Universidad en un comunicado.

Con esto la Universidad paga las consecuencias de sus errores, indicó el doctor Sanford Chodosh, presidente de la Asociación Responsabilidades en Medicina e Investigación, que justificó la sanción.

"Los accidentes pueden ocurrir, pero si la mitad de las conclusiones del informe es verdadera, entonces es pavoroso",

afirmó Chodosh. Los investigadores "no respetaron las reglas del juego. Ellos salieron totalmente del contexto reglamentario.

Para Ruth Falden, directora del Instituto de Bioética Phoebe Berman en Johns Hopkins, este caso pone en riesgo la confianza del público en la investigación biomédica.

"Temo mucho que personas que actualmente estén participando en ensayos clínicos o investigaciones humanas comiencen a tener pánico".

El comité divino de Seattle.

En 1962, el Dr. Scribner de Seattle, estado de Washington, se hizo famoso. Pero no por salvar vidas humanas gracias a los riñones artificiales, sino porque seleccionaba a aquellos pacientes que le parecían dignos de vivir.

La historia del riñón artificial comienza durante la Segunda Guerra Mundial. El primer aparato de este tipo lo construyó en ese turbulento período un médico holandés, el Dr. Willem Kolff. En 1947, Kolff atravesó el Atlántico y, partiendo de los planos de su invento y las ayudas que encontró en el hospital Peter Bent Brigham de Boston, realiza el riñón artificial Kolff-Brigham. Este aparato filtra la sangre, eliminando las substancias nocivas que, al acumularse, se vuelven fatales para el organismo. Sin embargo, el alivio que este tratamiento procuraba a los enfermos aquejados de uremia era de corta duración. La máquina debía conectarse en el punto de entrada en una arteria y, en el punto de salida, en una vena. Dado que cada arteria y cada vena no podían utilizarse más que una sola vez, la esperanza de supervivencia de cada paciente quedaba inexorablemente restringida. En 1960, el Dr. Bernard Scribner y sus colegas de la facultad de medicina del estado de Washington en Seattle ponen a punto un tubo que puede implantarse en forma permanente en una vena y una arteria del brazo, de modo que las vías de acceso a la máquina permanecen fijas. Por primera vez, el riñón artificial podía tratar a los pacientes afectos de graves enfermedades renales crónicas.

Gracias a una fundación, el Dr. Scribner pudo crear en 1962 el Centro de riñón artificial de Seattle. El primer año, el centro atendió a tres pacientes. La escasez de riñones artificiales obligó al centro a proceder a una selección y el Dr. Scribner, que no quería tomar personalmente semejantes decisiones, instituyó una comisión de admisión. La comisión estaba compuesta por personas que no pertenecían al mundo de la medicina, escogidas de manera anónima y no remuneradas. Este "comité de admisión y orientación del Centro de riñón artificial de Seattle" fue rápidamente conocido por la opinión pública con el nombre de "comité divino de Seattle" (the Seattle God committee).

Menos de un año después de la creación del comité estalla el escándalo cuando sus prácticas de selección quedan expuestas por una periodista, Shana Alexander, en la revista Life (noviembre, 1962).

Un electricista de treinta y tres años, de raza blanca y con siete personas a su cargo, es el primer paciente escogido por el comité. La periodista mantiene que una mujer ha sido rechazada porque había vivido de la prostitución en el pasado.

Los pacientes son admitidos o rechazados de acuerdo con su estilo de vida, su estado civil, el número de personas a su cargo, sus convicciones religiosas y la contribución (económica, social...) que se supone han aportado a la sociedad.

Alexander no era la primera persona que escribía acerca del comité de Seattle, pero su artículo llama la atención sobre la autoridad discrecional de ese organismo y muestra indignación por el uso de criterios no médicos.

La comunidad médica no tuvo dudas respecto de la reacción del público. Supuso que la opinión compartía la indignación del periodista. El Dr. Scribner fue criticado por sus colegas en el congreso anual de urólogos porque su procedimiento había suscitado las críticas de la opinión pública (Fox y Swazey, 1978). El Dr. Scribner no comprendió lo que se le reprochaba. ¿Con qué derecho objetaban su procedimiento de selección unos extraños al mundo de la medicina? Lo importante no era la organización del comité, sino el hecho de que, gracias a la implantación de los dos tubos, el riñón artificial permitiera salvar vidas (Scribner, 1972; citado por Fox y Swazey, 1978).

Este escándalo ha dejado una huella permanente en la memoria de los médicos generalistas, de los especialistas y los expertos profanos. Después de él, se hizo impensable que los criterios no médicos de selección pudieran volver a tener la apariencia de valores "pequeño burgueses". Para los médicos, la elección de pacientes debe estar sólidamente fundamentada en razones médicas. De hecho, antes de disolverse en 1967, el comité de Seattle tuvo cada vez más en cuenta los argumentos médicos. Entre los expertos "profanos" creció la desconfianza hacia los procedimientos discrecionales en medicina. Con la apariencia de juicio médico ¿no estarán los facultativos y sus aliados disimulando sus prejuicios sociales o raciales?. Sanders y Dukeminier, psiquiatra y jurista respectivamente, critican el proceso de selección adoptado por el comité de Seattle:

"La justicia exige que la selección se haga mediante un método más equitativo que el del libre juego de las conciencias individuales, los prejuicios arraigados o la fantasiosa omnipotencia de un comité secreto"

(1978). Las palabras de estos expertos profanos tuvieron amplio eco. La comisión oficial, puesta en marcha por el estado de Massachusetts para regular los trasplantes renales, retomará su razonamiento en 1985. La selección de los pacientes para trasplante no debe ser el resultado de un procedimiento en el que se emita un juicio sobre el valor social de los candidatos.

El racionamiento médico, cuando afecta a cuestiones de vida o muerte, constituye un problema políticamente difícil de gestionar. Las autoridades federales han comprendido la lección y no han querido verse en la situación del "comité divino" de Seattle. Más que tener que elegir entre "el que vive y el que muere", los poderes públicos han acelerado la puesta en funcionamiento de riñones artificiales en los centros médicos. A partir de 1972, la escasez en este terreno desapareció en todo el territorio estadounidense.

Eva Perón: ¿víctima del síndrome V.I.P. (very important person)?. (o patient.)

Una cuestión ética controversial.

A fines de agosto de 1951 la señora Eva Perón tuvo pérdidas sanguíneas vaginales que trajeron preocupación a su ambiente íntimo.

El Dr. Raúl Mendé, médico y ministro de Asuntos Técnicos, muy allegado a la familia Perón, sugirió de inmediato un prolijo examen ginecológico por su ex maestro, profesor de Ginecología de Córdoba, Dr. Humberto Dionisi, quien comprobó una lesión ulcerada del cuello uterino efectuando la biopsia correspondiente. El patólogo, Dr. Julio Lascano González informó: "carcinoma endofítico".

El 20 de septiembre de 1951 el Dr. Méndez San Martín (Ministro de Educación) convoca al Dr. Jorge Albertelli a revisar a la paciente.

Su diagnóstico coincidió con el del Dr. Dionisi, quien había manifestado que no podría hacerse cargo del tratamiento.

Coincidieron también en que el pronóstico era muy poco alentador y en forma conjunta la conducta terapéutica a seguir. El patólogo había encontrado células neoplásicas abundantes en las venas del tumor, lo que significaba que éstas células serían llevadas por la sangre de la vena cava al ventrículo derecho y de allí al pulmón. El Dr. Albertelli aplicó radium intracavitario el 28 de septiembre de 1951, programando realizar la histerectomía unos cuarenta días después. Desde ese momento fue requerido como médico de cabecera, debiendo mudarse a vivir en la residencia presidencial de la calle Agüero, transformándose en observador y partícipe privilegiado durante tres meses del clima familiar, almorzando regularmente con el Presidente y su entorno, manteniendo largas pláticas con la Sra. de Perón.

Sus informes médicos eran entregados directamente al Presidente y tuvo a su cargo la responsabilidad directa de organizar la internación y la próxima operación. Ante la idea quirúrgica el general Perón deseaba que la intervención fuera efectuada por un renombrado cirujano oncólogo, sobre todo del extranjero. El Dr. Abel N. Canónico sugirió el nombre del Dr. George T. Pack, eminente especialista del Memorial Cancer Hospital de Nueva York, quien aceptó trasladarse al país en la segunda quincena de octubre, alojándose en la residencia oficial de Olivos. Revisó a la enferma quien había solicitado estar bajo los efectos de la anestesia general, por lo cual no vio ni entrar ni salir al facultativo. La Sra. Eva Perón cumplió el ciclo de tratamiento con el radium e ignoraba la presencia del Dr. Pack y que él fuera su futuro cirujano. Fue una estricta preocupación de la familia Perón el no dejar entrever la existencia de una lesión tumoral maligna, por lo que el Dr. Canónico actuó sólo como asesor, no entrevistando nunca a la enferma.

¿Por qué esta reserva frente al diagnóstico? En primer lugar, en aquellos años la sola mención de un proceso oncológico se asociaba irremisiblemente a sufrimientos y fatalidad.

En segundo lugar, dado el temperamento vigoroso y superactivo de la paciente, la certificación de un proceso canceroso hubiese determinado una gran frustración para su espíritu de alta sensibilidad.

Habiendo sido informada que padecía un fibroma, ella intuía que sería objeto de una intervención ginecológica de importancia.

A su pedido se convocó al Dr. Ricardo Finochietto, en calidad de cirujano general de reconocido prestigio, para que la próxima intervención aparentara no tener el carácter eminentemente ginecológico que en realidad tendría. La internación fue pública, (aunque no se dieron las razones de ella ni detalle alguno de la dolencia) en el Policlínico de Avellaneda.

De acuerdo con lo previsto, el Dr. Pack realizó la operación.

El Dr. Albertelli hizo de primer ayudante y el Dr. Horacio Mónaco de segundo. El Dr. Roberto Goyenechea era el anestesista. También estaban en el quirófano el Dr. Mendé, el Dr. Méndez San Martín, el Dr. Fariman, el Dr. Finochietto y el Dr. Canónico. Se hizo una anexo-histerectomía total con vaciamiento ganglionar pelviano.

El proceso tumoral se extendía fuera del cuello uterino y el examen histopatológico de la pieza operatoria, efectuado por el Dr. Grato Bur, confirmó que el carcinoma invadía el parametrio izquierdo.
Se dijo a la Sra. de Perón que el Dr. Albertelli había sido el único cirujano.
El profesional estuvo retenido en la residencia presidencial durante más de dos meses, sin poder salir de ella, para cuidar a la paciente.

La herida operatoria comenzó a supurar en toda su extensión.

La paciente, convencida que la había operado el Dr. Albertelli, tuvo con él violentas discusiones. Éste sugirió terapia radiante a cargo del Dr. Joaquín Carrascosa, mediante un equipo que se instaló en la residencia de la calle Agüero. En esa época no era aún practicable la cobaltoterapia ni el acelerador lineal. El equipo de los cuidados postoperatorios fue organizado por el Dr. Ricardo Finochietto. Actuaban de “médicos de cabecera” los Dres. Alberto Taquini y Jorge Alberto Taiana.

Este último era Decano de la Facultad de Medicina, sería luego Rector de la UBA y posteriormente Ministro de Educación, siendo el firmante (con 22 años de diferencia) de los certificados de defunción del matrimonio Perón.

El Dr. Albertelli se desvinculó de la Sra. de Perón el 31 de diciembre de 1951, finalizado el plan terapéutico de tres meses. No volvió a tener relación con ella ni con los médicos que la atendieron en las fases terminales de su enfermedad.

(La revolución de 1955 dejó cesante al Dr. Albertelli de la jefatura del Servicio de Ginecología del Instituto Peralta Ramos, y también fue cesanteado como Profesor de la Segunda Cátedra de Ginecología. Se recluyó en su domicilio y prácticamente no se lo volvió a ver). El Dr. Pack, que había tenido el gesto de no aceptar honorarios, recibió el título de Doctor Honoris Causa de la Universidad de Buenos Aires.

En los primeros meses de 1952 la enferma comenzó a tener síntomas de reactivación en la zona operatoria pelviana y manifestaciones bronco pulmonares. La radiografía puso en evidencia imágenes nodulares que mostraban la diseminación tumoral en ambos pulmones.

Consultado telefónicamente el Dr. Pack sugirió, como única tentativa, ensayar un nuevo compuesto químico, derivado de la mostaza nitrogenada el cual comenzaba a emplearse en el Memorial. Tuvo la cortesía de enviar varias dosis de la droga, que de inmediato se le suministró a la paciente por vía endovenosa. Quizá sea el primer caso de terapia antitumoral en nuestro país, y aunque causó una transitoria reacción favorable, el proceso tumoral siguió su curso irreversible, causando el fallecimiento de la paciente el 26 de julio de ese mismo año.

El tres de julio del año 2000, la revista The Lancet (Gran Bretaña) publicó un trabajo del Dr. Barron H. Lerner, historiador de la medicina y especialista en Ética de la Universidad de Columbia, que tropezó con el rol del Dr. Pack mientras investigaba la historia del cáncer de mama y consideró que mostraba el cambio sustancial y dignificante que se registró en la práctica y la Ética médicas durante los últimos 50 años.

Trágico para una nación fue lo sucedido con Tancredo Neves, presidente electo de Brasil en la reapertura democrática después de muchos años de dictadura militar. Antes de asumir debió ser sometido a una intervención quirúrgica abdominal. Como los tiempos marcados para las ceremonias oficiales se agotaban, los políticos urgieron al profesional a que NO colocara los drenajes obligados en estos post-quirúrgicos, para acelerar su recuperación. Como era de prever, todo se complicó; el paciente falleció y asumió la Presidencia el vicepresidente electo, Sarney.

En comunicación oral el Dr. Mauricio Knobel recordó que él debía ir a la casa de ese facultativo tratante para atenderlo y que se sucedían las visitas de grupos antagónicos. Unos le decían:

"Si Tancredo muere, tú te mueres"

. Los otros le decían:

"Si Tancredo vive, tú te mueres".

Históricamente en la medicina predominó el llamado Principio de Beneficencia por el cual los pacientes con cáncer y otras enfermedades mortales difícilmente eran informados por sus médicos acerca de su condición y pronóstico, no posibilitándole el ejercicio de su libre albedrío en lo atinente a su dignidad y calidad de vida.

El Dr. Pack, (murió en 1969), quería escribir sobre el caso clínico y el modo en que su participación fue condicionada sin intervención ni conocimiento de la enferma Eva Perón, pero no pudo hacerlo porque fue obligado a proteger la confidencialidad de tan importante personalidad. El entonces embajador norteamericano en Argentina, Ellsworth Bunker, aprobó, al igual que otras figuras del gobierno, sus acciones. Este cirujano general (y no ginecológico) le dejó grabaciones a su viuda Elena, que permitieron al Dr. Lerner investigar sobre la cuestión.

Estos son ejemplos que muestran cómo muchas personas famosas y con poder reciben menos asistencia (información y cuidados médicos óptimos)que le limitan y coartan el decidir acerca de su propia vida, por ser víctimas del síndrome V.I.P. (very important patient).

En esta crónica, basada en testimonios de los testigos presenciales, está visiblemente ausentes los principios básicos de la Bioética.

Hoy en día cualquier persona sin distinción de condición está protegida por la "Declaración de los Derechos de los Pacientes" y en particular en relación al Principio de Autonomía y al Consentimiento Informado.

El Principio de Autonomía se fundamenta en que el enfermo no es un simple ente, sino una persona dotada de razón para entender y de voluntad para decidir.

Cuando hay consentimiento informado, podrá aceptar o rechazar un tratamiento de acuerdo con lo que estima su bien. El consentimiento informado, por su parte, debe ser bastante explícito respecto del diagnóstico y las diversas posibilidades de tratamiento, y es obligatorio adecuarlo al grado de cultura de la persona. Desde este punto de vista, la relación médico-paciente no es de autoridad docta frente a un lego, o de paternidad al modo de la medicina tradicional, sino de igualdad de derechos y deberes. Mediante la progresiva definición de las figuras jurídicas de la imprudencia, la impericia, la negligencia y la coacción, el paciente va cobrando su propia autonomía.

El Principio del Consentimiento Informado e Idóneo es la fórmula que resume esta recuperación de la autonomía del paciente, sea o no V.I.P.

Dres. Horacio Fischer y Ricardo Joaquín Sardi

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VINO Y PSICOLOGÍA

LA BÚSQUEDA DE LA PEDAGOGÍA DEL SANO BEBER

VID.

En las religiones de los pueblos que rodeaban al antiguo Israel, la vid es un árbol sagrado, si no divino, y su producto el vino, es bebida de dioses.

La vid es ante todo, la propiedad de la vida, y por consiguiente su promesa y su valor: uno de los bienes más preciosos del hombre (1 Re 21,1).

Una buena esposa es para su marido como una vid fecunda (Sal 128, 1).

La sabiduría es una vid que hace germinar gracia (Eclo 24, 17).

Jesús proclama que él es la verdadera vid.
La vid es un importante símbolo cristiano, especialmente en cuanto produce vino, que es la imagen del conocimiento.

No es casualidad que se diga de Noé, que acompaña el comienzo de un nuevo ciclo, que fue el primero en plantar la vid. Los textos evangélicos presentan la vid como símbolo del reino de los cielos, cuyo fruto es la Eucaristía.

Jesús es la verdadera cepa.

Así como la vid es la expresión vegetal de la inmortalidad, así el vino es en las tradiciones arcaicas, el símbolo de la juventud y de la vida eterna.

VINO.

El vino está casi siempre asociado a la sangre, tanto por el color como por su carácter de esencia de la planta:

es en consecuencia el elixir de vida o inmortalidad. Particularmente en las tradiciones de origen semítico es además el símbolo del conocimiento y de la iniciación, en razón de la embriaguez que provoca. En la Grecia antigua el vino substituía la sangre de Dionisos y representaba el licor de la inmortalidad.

Los griegos lo denominaron “yayin”, equivalente al viejo término “oinos”. Es también la significación del cáliz de la sangre de Cristo en la Eucaristía, prefigurada por el sacrificio de Melquisedec.

El vino es elemento de sacrificio entre los hebreos. El simbolismo más comentado es el del Cantar de los Cantares (2,4):

“Me introdujo en la bodega”.

Es, dice Orígenes, la alegría, el Espíritu Santo, la sabiduría y la verdad.

Es, dice San Juan de la Cruz, según el entendimiento, la sabiduría de Dios; según la voluntad, su amor; y según la memoria, sus delicias.

Este vino tiene el mismo sabor para los místicos musulmanes: es la bebida del amor divino (nabulusi).

En el sufismo, el vino es el símbolo del conocimiento iniciático reservado a algunos. Según Ibn Arabi es el símbolo de la ciencia de los estados espirituales.

En la tradición bíblica el vino es en primer lugar signo y símbolo de alegría (Sal 104, 15; Ecl 9,7) y, por generalización, de todos los dones que Dios hace a los hombres (Gen 27, 28).

El vino, portador de embriaguez es además el símbolo del extravío con que Dios golpea a los hombres y a las naciones infieles y rebeldes para mejor castigarlas (Jer 25, 15).

Jesús al instituir la cena, expresa otro simbolismo:

“Esta es mi sangre, la sangre de la alianza” (Mc 14, 24)

alusión al sacrificio sangriento de la alianza descripto en Ex 24, 8).

El simbolismo báquico del vino aparece en el Islam, tan pronto a propósito de los goces profanos como para designar la embriaguez mística.

Asimismo el elogio del vino aparece en el Cantar de los Cantares, en los misterios antiguos, en la leyenda del Grial, en el culto cristiano, etc.

En hebreo, las palabras vino (yain) y misterio (sod) tienen el mismo valor numérico: 70.

El comentario de Nabolosi dice:

“El vino significa la bebida del amor divino... pues ese amor engendra la embriaguez y el olvido completo de cuanto existe en el mundo”.
“Este vino es el Amor divino eterno, que aparece en las manifestaciones de la creación... Y este vino es también la luz que brilla en todo lugar, y es también el vino de la existencia verdadera y la llamada verídica. Todas las cosas han bebido este vino...”

Con el vino, que trae alegría, embriaga Dionisos a sus fieles:

“El vino, sangre de la vid, donde el fuego se une al principio húmedo, y que ejerce sobre el alma efectos ora exaltantes y ora aterradores, se presta maravillosamente para simbolizar el elemento divino cuya manifestación creían los antiguos reconocer en el florecimiento de la vida vegetativa.

Pero el uso del vino está

“prohibido en las libaciones a los dioses infernales, ya que es la jubilosa bebida de los vivos; prohibido también a Mnemosyne y a las Musas porque turba la memoria”.

El vino aparece en los sueños como un elemento psíquico de valor superior: es un bien cultural en relación con una vida interior positiva.

El alma experimenta el milagro del vino como un divino milagro de la vida: la transformación de lo que es terreno y vegetativo en espíritu libre de toda atadura. Escuchemos la sentencia del Eclesiástico:

“¿Qué es la vida a quien le falta el vino,
que ha sido creado para contento de los hombres?

Regocijo del corazón y contento del alma
es el vino bebido a tiempo y con medida”.
(Ec 31, 27-28).

La mayor parte de los expertos consideran que la producción del vino apareció por primera vez en Anatolia y además dicen que la palabra “vinum” del latín con sus derivaciones proceden todas de la voz usada por los Hititas de Anatolia. Los egipcios, cinco mil años antes de Cristo lo nominaron “sura”. Los persas veinticuatro siglos atrás lo nombraban “soma”, dedicándolo a Brahama, creador de todas las cosa bellas. Los chinos, mil doscientos años antes de Cristo, lo llamaron “jiú”. Los hebreos utilizaban expresiones como “tiroch” y también “deblach”, éste último identificaba una bebida dulzona especie de miel de vino opuesta al “sechar”, vino fuerte y puro que se utilizaba para las libaciones. Los romanos llamaron “aguapié” o “passum” a un vino suave que bebían, particularmente las mujeres. Suele confundirse con la bebida que en la esponja se ofreció a Jesús crucificado.

Es un error, pues el “passum” es un vino de pasas de uvas desecado al sol.

A Jesús le fue ofrecido vino mezclado con mirra (vino mirrado) como a los dos ladrones, que se juzgaba brebaje idóneo para entorpecer los sentidos. Refiere Juan (19, 28) que Jesús, a fin de que se cumpliese la Escritura, dijo

“Tengo sed”.

Los soldados romanos acostumbraban apagar la sed, a falta de cosa mejor, con una mezcla de agua y vinagre, usada con frecuencia aún hoy por los segadores italianos, y cuyo nombre latino posca, ha sobrevivido en algunas regiones de Italia. Al oír la imploración del crucificado, uno de ellos impregnó en posca una esponja y, fijando ésta en una lanza la acercó a los labios del sediento. Jesús, que algunas horas antes rechazara el vino mirrado, ahora sorbió el líquido de la esponja. Cuando hubo bebido la posca, Jesús murmuró:

“Se ha terminado”.

Destaco que casualmente el apellido de mi abuela materna era Posca, Doña Maria Ana Posca de Pereira.

Tempranamente, no desconoce la Biblia que, al igual que de otras cosas buenas, se puede abusar del vino y que entonces ya no proporciona al bebedor fuerza alegre alguna, sino la fuerza violenta de los borrachos.

“... si no es que finalmente quita toda fuerza, como ocurrió, por impericia, al parecer, en el caso de Noé (Gen 9, v. 21)”.

El libro de los Proverbios (20, v.1 y 23, v. 29-35) denuncia el daño de la embriaguez en términos impresionantes:

"No mires al vino cuando bermejea, cuando resalta su color en el vidrio; él entra suavemente. Mas a la postre muerde como culebra y esparce veneno como víbora. Tus ojos verán cosas extrañas y prorrumpirá tu corazón en palabras perversas. Y vendrás a ser como el que está dormido en medio del mar, y como el piloto soñoliento que ha perdido el timón. Y dirás: me han azotado, pero no me han dolido los azotes; arrastráronme, mas yo nada he sentido; cuándo quedaré despejado para volver a beber?”. (v. 31-35).

En los textos bíblicos hay una valoración marcadamente positiva del vino como señal de la bendición de Dios conmemorada expresamente dos veces cada día en el templo. Sólo el abuso del vino se denuncia como dañino.

Al estar convocados a un Simposio recordemos que se trata de una reunión en que se conversa y se bebe reposadamente; donde la copa escanciada con buen vino, es apoyatura y pretexto del diálogo y la comunicación intelectual, tal como se presenta en el Symposio platónico.

Los banquetes atenienses constaban de dos partes: el deipnon o syndeienon (la comida), y el pótos o sympotos (la bebida en común), que venía a continuación. Durante esta segunda parte, los comensales, o mejor dicho, los “cobebedores”, animados por el vino, pronunciaban discursos, cantaban canciones de mesa o se divertían simplemente de acuerdo con el programa que fijaba el symposiarchos (el presidente del banquete) que determinaba asimismo la cantidad de vino a beber y la proporción en que debía hacerse la mezcla con agua.

“Erixímaco el médico dice: Pero me parece que ninguno de los presentes se encuentra inclinado a beber mucho vino, tal vez si yo dijera ahora la verdad sobre qué es el embriagarse resultaría menos desagradable.

Creo, efectivamente, haber llegado por el ejercicio de la medicina a la evidencia de que la embriaguez es perjudicial para el hombre. Así, ni yo mismo querría de buen grado beber más de la cuenta, ni yo tampoco se lo aconsejaría a nadie, especialmente cuando todavía se tiene la resaca del día anterior... Oído esto, acordaron todos que no se emborracharían durante aquella reunión y que se limitarían a beber lo que fuera de su agrado.”
Banquete (176 a ).

PSICOPATOLOGIA.

Para Jellinek el alcoholismo se debe considerar una enfermedad sólo cuando reúne estas características:

adaptación del metabolismo celular al alcohol,
adquisición de una tolerancia celular progresiva,
presentación de síntomas de abstinencia y falta de control o incapacidad de abstenerse.

¿El alcohol como alimento?

Un gramo de alcohol libera 7,1 calorías pero estas calorías encierran la particularidad de ser sólo utilizables para el metabolismo basal, para la respiración elemental de las células, y ello en un límite variable e insuficientemente conocido. El trabajo muscular no puede beneficiarse de las calorías aportadas por el alcohol. El alcohol es antidinamógeno, ya que dificulta la combustión normal del azúcar en el músculo, que es la única fuente de energía muscular. Es un mal alimento.
El alcohol tampoco vale para la termogénesis, lo que contraría la opinión popular basada en la engañosa sensación de calor que el alcohol provoca. Este efecto se debe a una vasodilatación cutánea que implica pérdida de calor, descenso de la tensión arterial y dificultades para la irrigación del corazón y otras vísceras. Esto hace a los alcohólicos más vulnerables para las muertes por congelamiento.

En la génesis del abuso alcohólico siempre operan dos fuerzas:

de un lado, el interés comercial e industrial con su penetración propagandística, y del otro, la atracción y afición del hombre por los efectos de la bebida alcohólica. El prestigio tradicional de la bebida alcohólica se basa precisamente en los mismos aspectos del alcohol que la moderna propaganda exhibe. El significado social del alcohol se considera muchas veces como una especie de protección contra las tensiones emocionales y la angustia. La bebida alcohólica aparece más como una fuente de potencia y virilidad que como un antídoto del miedo y la angustia. La acción de beber en compañía es una expresión simbólica de la identificación recíproca, y tiene la función de satisfacer y consolidar la necesidad de solidaridad.

El hombre occidental vuelve a descubrir el alcohol como droga ( y sus efectos voluntariamente buscados y producidos) en las últimas centurias.

Cada vez se abandona más la ingestión moderada de alcohol en el marco estricto de una comida familiar, con arreglo al modelo chino tradicional. El patrón social de beber sólo durante las comidas acompañado de una actitud de enérgica repulsa ambiental contra la embriaguez, situación que se da en el ámbito cultural chino tradicional, representa un factor muy hostil para la génesis de la alcoholomanía.

El alcohol en cuanto un auténtico ingrediente alimentario no atrae al hombre occidental.

Se bebe en cualquier momento y en cualquier lugar persiguiendo un efecto euforizante y una estimulación del contacto social. No se busca hoy en el alcohol una facilitación del proceso digestivo, sino una facilitación de los estados de ánimo agradables.

Ya Mapother se había expresado rotundamente:

“Los bebedores normales beben para obtener placer, los bebedores patológicos para escapar del sufrimiento”.

El hombre candidato a la alcoholomanía se halla absorbido por las amenazadoras vivencias que surgen del sentimiento de soledad o aislamiento y la desesperanza en el marco de una temporalidad donde impera pasivamente el presente.

“La mayoría de los alcohólicos en estado de sobriedad se sienten aburridos, dominados por un presente del que no pueden escapar, cuyo futuro es quizás prometedor, pero está fuera de su alcance”. (Hartocollis, P.).

“Una considerable cantidad de los alcohólicos manifestaron haber comenzado a beber “por aburrimiento” (Alonso Fernández).

•La insoportabilidad vivenciada por el alcohólico se halla integrada particularmente por tres ingredientes:

el sentimiento de soledad, la reducción de la potencialidad creativa y axiológica y la exaltación de las tensiones emocionales elementales. Los dos últimos derivan del sentimiento de desesperanza.

La ausencia de esperanza y el sentimiento de soledad, como núcleo básico prealcoholómano, suelen estar circundados por un halo de aburrimiento, indiferencia, hastío y acedía. La mayor parte de los alcohólicos que comienza a beber en la adolescencia, el principal motivo consciente para ellos era neutralizar o combatir sus sentimientos de inseguridad e inferioridad. En las experiencias del bebedor solitario aumenta considerablemente la autoestimación y tienden a aparecer formas megalomaníacas con sentimientos de autosuficiencia completa y omnipotente.

•Harold Fallding, en su trabajo titulado “La fuente y carga de la civilización ilustrada en el uso del alcohol” ha intentado establecer una tipología del beber en cuatro tipos, fundado en una dinámica de la civilización de tipo dialéctico. Sugiere, en base a los informes sobre los hábitos de beber disponibles, cuatro tipos básicos de los cuales sólo uno tiene posibilidades de ser funcional por virtud de la intencionalidad expresada en él.

Tipo 1 ornamental o de beber comunitario simbólico.

Tipo 2 de beber con finalidades de facilitación social.

Tipo 3 de beber como mitigación o alivio.

Tipo 4 de beber como desquite.

El tipo 1, ornamental o de beber comunitario simbólico, se advierte en sociedades primitivas, en sociedades folk y semi-folk, y tiene una finalidad ritual y de recreación de valores tradicionales. Representa, en algún modo, el abandono que es posible dentro de la comunidad de confianza entre aquellos con quienes uno es libre y puede ser mucho más libre.

El papel simbólico dado al alcohol sugiere, sin embargo, que no es estrictamente necesario sino que, por el contrario, su uso es desinteresado y puede ser optativo.

El tipo 2 o de beber con finalidades de facilitación social o ayuda, permite al bebedor integrarse en la sociedad con la cual él se identifica. Es esencialmente una forma del beber destinada a disminuir las dificultades del ajuste social. Hay que reconocer que si bien el acto de beber puede muy bien romper las reservas o la frialdad personal, o suavizar la humillación o la aflicción individual, o hacer que uno se sienta hombre, esto sólo se consigue de manera muy temporaria y puede, al mismo tiempo, liberar la hostilidad y otros impulsos que creen problemas. En situaciones como ésta para obtener lo que el sujeto quiere de la bebida debe aceptar simultáneamente el riesgo de obtener cosas que él no quiere.

Transformado así en una muletilla habitual, pasa a ser un obstáculo vicioso y va exigiendo, progresivamente, ésta modalidad en el hábito de beber, una reciprocidad por presión sobre los compañeros para beber de una manera análoga o similar.

El tercer tipo es el de beber como mitigación o alivio. Es este el beber de los sujetos abandonados a las gratificaciones inmediatas. Aquí el beber substituye la asociación mutua con propósitos comunes y la esperanzada programación de la existencia.

El tipo 4, el de beber con el fin de desquite, significa una protesta contra la comunidad.

Es la protesta de desconfianza contra la comunidad que no ha logrado ganar la adherencia de todos sus hijos al darle a ellos la compensación que ellos consideran su obligación. Este uso del alcohol casi contradice el uso de facilitación. Mientras en ese caso el sujeto invocó la ayuda del alcohol para colocarlo en la sociedad, en éste caso, él busca ser colocado contra ella en forma de desquite. Esta manera de beber es muy común en bebedores solitarios en el sentido que da a ésta palabra el sociólogo George Simmel. Ha pretendido Fallding con ésta clasificación de los tipos de hábitos de beber hacerla en términos de significación cultural y nos deja como resumen que los tres últimos tipos de hábitos son índice de una patología social por los fracasos de una civilización en los cuales ellos están implicados. El único tipo de hábito de beber socialmente funcional, es el llamado por él ornamental, hábito simbólico o comunal. Este hábito, que simboliza la comunidad preexistente, es el más preciado apoyo que el hombre pueda experimentar. Aquí el alcohol no es necesario para generar amistades pero expresa la solidaridad basada en la confianza. El hábito de beber de alivio es usado para suavizar las dificultades de adaptación, para que facilite la integración de la persona en la sociedad, ya que algunos no pueden adaptarse sin un cierto grado de anestesia alcohólica.

Este hábito de beber, que puede romper la reserva, suavizar el desamparo, hacer que se sienta más hombre, pero sólo en forma temporaria, puede desencadenar hostilidades y otros impulsos provocadores de dificultades.

El tipo de beber de alivio está convertido en el sustituto para confianza mutua y propósito común. Este es el hábito de beber de aquél que, desprovisto de la posibilidad de ser miembro, se abandona a sí mismo a una inmediata excitación y gratificación. Esta forma de beber es hallada donde la comunidad está fallando y la civilización está alimentada por la pérdida de su atractivo. El hábito de beber de desquite es aquél en que el sujeto está explotando el poder del alcohol para hacer de sí mismo un pasajero del sistema. Como una protesta contra la comunidad, busca a través de la habitual intoxicación, colocarse a sí mismo contra la sociedad y hacer de él una carga para ella en revancha.

Giorgio Lolli, uno de los investigadores de las pautas psicodietéticas del beber compara las costumbres del comer y beber de los italianos que viven en Italia y de los ítalo-americanos que viven en E.E.U.U.
El consumo de los italianos peninsulares era únicamente con las comidas y se embriagaban mucho menos. La conclusión es que la costumbre de usar las bebidas alcohólicas simultáneamente con los alimentos sólidos protege al individuo en grado sumo contra algunos de los efectos indeseables del alcohol.

En la R. Argentina cómo no hacer referencia a la tipología emergente del tango.

a) Beber anómico:

“en un viejo almacén del Paseo Colón donde van los que tienen perdida la fe”

b) Beber para olvidar:

Mozo, traiga otra copa
y sírvase de algo el que quiera tomar
quiero alegrarme en este vino
y a ver si el vino me hace olvidar.

“esta noche me emborracho bien
me mamo bien mamao pa no llorar”.

c) Un beber altruista:

"esta noche me emborracho por ella
y ella quien sabe qué hará

”

d) Un beber reivindicador de la soledad y
el desencuentro:

tomo y obligo

.

Son múltiples los ejemplos de la literatura medieval respecto a la actitud preventora frente al vino. En el “Libro de los Exenplos por a.b.c.”, en el exenplo 51 aconseja acerca de las oportunidades en que es lícito beber y recomienda que sólo se beba a la hora de las comidas. El exenplo proviene de las Confesiones de San Agustín y relata que a Santa Mónica siendo niña, no se le permitía beber ni siquiera agua entre las comidas, a fin de prevenir que adquiriera luego el hábito de beber vino en cualquier tiempo. No se ataca al vino en sí mismo, ya que le permitían beberlo en la mesa, pero al señalar que la niña abandonó voluntariamente esa costumbre cuando se sintió llamar “enbryaga” por una criada, se da cierto matiz peyorativo. Es este el único exenplo en el que la enseñanza contra el abuso del vino se vierte mediante la presentación de una figura ejemplar, en sentido positivo.

Revisemos la etimología (verdadero significado) de la palabra “embriaguez”: (e: fuera; bria: medida: beber más allá de la medida). Así como “abstemio” significa: que se aleja del vino, que huye de él. La embriaguez es considerada una manifestación de desmesura. Es una falta que atenta contra el ideal de templanza en la Edad Media. En el Libro Infinido de Don Juan Manuel en el Cap. II al aconsejar a su hijo Fernando sobre la salud del cuerpo, recomienda beber el vino muy aguado, al menos en proporción de mitad de agua y mitad de vino, y no beberlo sino en las comidas.

Juan Ruiz, Arcipreste de Hita advierte sobre los peligros de beber en demasía con los consejos de “Don Amor”.

Es el vino muy bueno en su mesma natura,
muchas bondades tiene si se toma con mesura;
al que demás lo beve, sácalo de su cordura:
toda maldat del mundo faze e toda locura.
Lba, 548.

Estas recomendaciones no son tenidas en cuenta en los “Poemas Latinos” comúnmente atribuidos a Walter Mapp:

Es mi intención morir en la taberna,
muriendo, sea el vino puesto en mi boca
para que digan cuando venga el coro de los ángeles

Dios sea propicio a este bebedor.

Pero donde encontramos el estatuto ontológico erótico más alto otorgado al vino es en este testimonio de una mujer mendocina (no podía ser de otra manera!) a su Amado:

Para mí, sos como el vino...
Entrás suavemente en mi cuerpo
deleitándome,
te mezclás con mi sangre,
poseyéndome,
y me hacés decir y hacer cosas
que sólo el vino, el buen vino,
es capaz de hacerme hacer.

Ricardo Joaquín Sardi

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"El síndrome de Tomás"

Dr. Ricardo J. Sardi - Dr. Horacio Fischer
Profesores de la Facultad de Ciencias Médica-U.N.C.-1.994

Así como confiesa Michael Foucault en su libro “Las palabras y las cosas: una arqueología de las ciencias humanas “ nació de la lectura de un texto de J. L. Borges "El idioma analítico de John Wilkins" así también nació en Europa, a partir de la novela “ La insoportable levedad del ser “ de Milán Kundera y, por identificación con su protagonista (el médico Tomás), la convicción que se asiste a la instauración de una nueva enfermedad: “ el síndrome de Tomás”.

La “enfermedad de Tomás” es un trastorno de la identidad profesional del médico cuyo síntoma cardinal es la pérdida de la autoestima. Le acompañan el desánimo y tedio en la labor diaria, ausencia de expectativa de mejoría y creencia de que sólo en otro lugar es posible trabajar en una medicina con verdaderos fundamentos éticos y científicos. Otra característica muy relevante es que esta pérdida de identidad profesional se presenta en forma colectiva y que en los países de la Comunidad Europea y en U.S.A. se la comienza a considera una epidemia.

¿A que se debe?.

En su etiología participan factores predisponentes y desencadenantes.

Entre los primeros se destacan:

educacionales(formación de pre y postgrado poco acorde con la realidad), de la estructura sanitaria (repercusión de la crisis del sistema de salud), del ambiente social (insatisfacción de la población con la atención de la salud que recibe).

Entre los factores desencadenantes se citan:

las expectativas afectadas, y de ellas, algunas como las científicas (falsa idea de la ciencia que conlleva el desprecio por la vida diaria), afectivas (despersonalización del encuentro médico – paciente), de status (disminución del prestigio social del médico) e ideológicas (ubicación del médico en el papel de un espectador cansado ante el acontecer sanitario que se debate en una pugna entre sistemas de atención.

La mayoría de los profesionales afectados, incapaces de dar respuestas eficaces, se abandonan al ejercicio de una práctica cotidiana rutinaria, de mínimos incentivos, intentando encontrar, a manera de compensación, esos estímulos “vitales” fuera de la profesión.

Otros autores consideran más adecuado denominarla como “síndrome de Tomas” al encontrarle un parecido con el “burnout” o“ síndrome de desgaste”.

Lo definen como una adaptación a la pérdida progresiva de idealismos, objetivos y energía de las personas que trabajan en servicio de ayuda humana, debido a la difícil realidad de su ocupación. Maslach y Jackson describen el burnout como “ un síndrome de agotamiento emocional, personalización deficiente de las relaciones humanas y reducción del sentido de realización personal que ocurre frecuentemente en individuos que trabajan en servicios asistenciales y educativos”. Su “alta prevalencia se debería a las aspiraciones irreales de muchos profesionales, la falta de un criterio claro y contrastable para el éxito y los logros personales, las bajas retribuciones con relación a otros sectores, la estratificación poco flexible en el trabajo, poca comprensión social y gran exposición a la consideración publica “.

Es conocido que las condiciones de trabajo inciden sobre el estado emocional del trabajador y no podrían ser una excepción (salvo que fueran robots) quienes se desempeñen en el sector salud.
Un reciente estudio llega a la conclusión: “...que se trata tanto de un problema personal como de organización y que probablemente no solo afecte la calidad de vida del profesional sino que disminuya la calidad de la asistencia al paciente e incremente los costos asistenciales”.

Otros autores la incluyen en el “amplio campo de la frustración profesional ”, y si bien tiene aspectos comunes con el burnout , el estrés profesional, la “fatiga de la compasión” y otros trastornos de adaptación, se diferencia de ellos por la pérdida de identidad profesional y por su presentación colectiva.

La enfermedad de Tomás" en lo profesional es compatible con la normalidad emocional y la normal adaptación a otros aspectos de la vida diaria. No exige para desencadenarse circunstancias especialmente duras ni personalidades predispuestas.

Es indudable el sentido/sentimiento de crisis que experimenta un cierto sector de profesionales de la salud de nuestro medio como resultado de una serie de elementos multifactoriales. Por lo tanto, la terapéutica de este síndrome debiera basarse en la intervención sobre los distintos factores causales que actúan simultáneamente o consecutivamente con diferente intensidade en cada profesional y en el conjunto. Preferible etiológicamente y no sólo sintomáticamente. El planteo terapéutico de modificar los factores predisponentes y desencadenantes es posible si asumimos el compromiso de utilizar los variados recursos de índole legislativa, económicos, educacionales, administrativos que la sociedad posee.

Las organizaciones oficiales: Universidad, Gobierno, Asociaciones Profesionales podrían ocuparse de los factores predisponentes y los profesionales de los desencadenantes.

En lo referente a los factores predisponentes:

a) educacionales: cambios substanciales en la formación de pre y post grado. Introduciendo metodologías activas de aprendizaje, que faciliten el hábito constante de estudio y la actualización de conocimientos.

b) transmisión de conocimientos de forma que la teoría sustente la acción y ésta genere un cuerpo de doctrina básica para resolver problemas de salud.

c) aumento de énfasis en el diagnóstico, tratamiento y prevención a un costo razonable.

d) fomento del trabajo en equipo, facilitando la tarea autónoma del profesional en base a objetivos comunes que se cumplen al sumar habilidades y conocimiento.

e) incremento en los aspectos preventivos en la enseñanza clínica de modo que el médico “no sólo aprenda a curar sino también a cuidar” evitando la pérdida de la salud y sus consecuencias personales y socioeconómicas.

f) transmisión de conocimientos de las ciencias sociales aplicadas a la salud para que el médico cuente en su “arsenal diagnóstico–terapéutico” con elementos que le permitan enfrentarse al conjunto de problemas de salud de la población con metodologías apropiadas.

g) considerar que la enfermedad y el padecer afectan al individuo, a la familia, a la sociedad, ( y también al propio médico).

En cuanto a los factores dependientes de la estructura del sistema de salud:

a) definición clara y explícita de los objetivos en salud para las distintas jurisdicciones y establecer indicadores para evaluar su consecución que posibiliten la identificación de los profesionales con su cumplimiento y/o la crítica científica de su racionalidad.

b) fomento de la participación de los profesionales en las decisiones que les afectan, transformando sus ideas, sugerencias y quejas en acciones concretas tendientes a mejorar el servicio prestado.

c) tener en cuenta la satisfacción de los profesionales y no sólo la de los pacientes como una medida de la eficiencia del sistema.

d) establecer incentivos, tanto económicos como del orden moral, que apoyen las iniciativas de los profesionales dirigidas a optimizar la atención de la salud.

e) transmitir a los médicos la
necesidad de adecuar las acciones a los recursos y problemas de salud de la población, que sin descuidar al individuo, van mas allá de él.

De los predisponentes del aspecto social:

a) la armonización de criterios y acciones entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales citadas más arriba, los medios de comunicación y los propios médicos.

b) transmitir una imagen de la Medicina adaptada a la realidad sin fomentar expectativas infundadas, que producen confusión e incertidumbre acerca de lo injusto del dolor, el sufrimiento y la muerte como si ello fuera debido al fracaso de la Medicina y del médico en cada caso en particular.

c) promover el desarrollo y utilización de indicadores cualitativos (de calidad de vida, de años libres de incapacidad) además de mejorar los cuantitativos. Difundirlos a la población con el objetivo de educar hacia la salud y no de promoción de grupos o sectores.

d) participar con racionalidad en las críticas del sistema de salud y a los profesionales en los casos y situaciones en los que el silencio puede ser vivido por la población como protección de errores, injusticias o ilícitos.

e) acentuar los aspectos científicos y humanos del trabajo médico cotidiano para que se lo visualice al médico, como una persona, capacitada para curar y cuidar y no un mero técnico que desde que desde la torre de marfil de la tecnificación decide sobre la vida y sentimientos de la persona.
Respecto de los factores desencadenantes de las expectativas científicas, es fundamental que el propio medico revalorice su trabajo diario viviéndolo como un aporte significativo al alivio de los problemas de salud, evitándolos, curándolos, o aminorando sus consecuencias. La ciencia no es sólo “investigación de punta”, también es utilizar adecuadamente la entrevista, el examen clínico y el correcto registro de ambos,

“... ciencia y técnica existen donde hay una mente despierta, no sólo donde hay metodología y recursos abundantes”.

De los factores desencadenantes de las expectativas afectivas hay que aceptar el cambio de rol y de la consideración social del médico que ya no es más “ el dios en bata blanca “ (Toffler).
Sin embargo el médico conserva un amplio poder y autoridad que puede utilizar para potenciar los aspectos humanos y personales de su trabajo. Para ello, es necesario que mejore su capacidad de “ educador y comunicador”.

Hay quienes sostienen que la pérdida del “ papel social “ de los médicos es más aparente que real, y que todavía conservan un poder y privilegios muy por encima de los otros universitarios. Otros dicen que si los médicos son capaces de ofrecer un excelente nivel de atención, adecuada a las necesidades de la población y consumen recursos en forma justificada con la evidencia de los resultados, pueden aspirar a tener “ un status social razonable”. Afirman esta postura diciendo: “no basta, pues, con añorar el pasado, hay que modificar positivamente el presente”.

En cuanto a los factores desencadenantes de las expectativas ideológicas, los médicos deben recuperar la esperanza, los ideales para lograr que la salud sea un bien justamente distribuido.
Él médico no es, no puede ser, un espectador pasivo del
“juego de la salud “. Muy por el contrario, es un importante actor que participa siempre, aunque sólo haga su trabajo diario.

¡Cuantos años de esfuerzo científico, de cotidiano sudor y lágrimas pueden ser destruidos por una noticia en un medio de comunicación o en una reunión de curas milagrosas!. El orgullo profesional no tiene por qué dolerse ante la evidencia de los hechos, simplemente hay que analizar la realidad y utilizar los mecanismos adecuados para superar los inconvenientes.

Lo fundamental es no convertirse en un espectador, en un observador pasivo y agobiado del acontecer en salud.
En cuanto a las expectativas afectivas, se debe intentar evitar la decepción, el desengaño, la frustración. Hay que buscar las terapéuticas pero será difícil que el médico solo, aislado, las encuentre.
Es indispensable la búsqueda individual, pero será una quimera sino se hace, además, en sociedad con otros.

Nadie duda que “la profesión médica se seguirá ejerciendo con aristas ásperas, duras y decepcionantes (de pacientes, compañeros y superiores)”, pero puede organizarse la práctica médica de tal forma que los estímulos y gratificaciones encontrados compensen la “agobiante rutina cotidiana”.

Bestard y García del Muro sostienen que “individualizar la solución en la persona del médico e ignorar los recursos que puede ofrecer la organización del trabajo simbolizada por la empresa, es desconocer las técnicas de gestión de recursos humanos y materiales que han producido una optimización de los mismos y favorecer la aparición del síndrome de Tomas”.

El Estado debe estar presente y potenciar su papel como garante de la salud de “ prestadores y prestatarios de los servicios de la salud”, además debe sumarse el esfuerzo de los propios médicos y de sus instituciones representativas. Creer que la solución sólo puede venir desde el médico, (ignorando que está inserto en una organización y que también a ella es menester “atenderla”), es minimizar y trivializar la situación.

Debe evitarse el aislamiento y la disgregación mediante la estimulación del “sentimiento de pertenencia”, trabajando en equipos o grupos, alentando la integración para un trabajo de excelencia que redundará en un mayo nivel de gratificación.

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