"El síndrome de Tomás"

Dr. Ricardo J. Sardi - Dr. Horacio Fischer
Profesores de la Facultad de Ciencias Médica-U.N.C.-1.994

Así como confiesa Michael Foucault en su libro “Las palabras y las cosas: una arqueología de las ciencias humanas “ nació de la lectura de un texto de J. L. Borges "El idioma analítico de John Wilkins" así también nació en Europa, a partir de la novela “ La insoportable levedad del ser “ de Milán Kundera y, por identificación con su protagonista (el médico Tomás), la convicción que se asiste a la instauración de una nueva enfermedad: “ el síndrome de Tomás”.

La “enfermedad de Tomás” es un trastorno de la identidad profesional del médico cuyo síntoma cardinal es la pérdida de la autoestima. Le acompañan el desánimo y tedio en la labor diaria, ausencia de expectativa de mejoría y creencia de que sólo en otro lugar es posible trabajar en una medicina con verdaderos fundamentos éticos y científicos. Otra característica muy relevante es que esta pérdida de identidad profesional se presenta en forma colectiva y que en los países de la Comunidad Europea y en U.S.A. se la comienza a considera una epidemia.

¿A que se debe?.

En su etiología participan factores predisponentes y desencadenantes.

Entre los primeros se destacan:

educacionales(formación de pre y postgrado poco acorde con la realidad), de la estructura sanitaria (repercusión de la crisis del sistema de salud), del ambiente social (insatisfacción de la población con la atención de la salud que recibe).

Entre los factores desencadenantes se citan:

las expectativas afectadas, y de ellas, algunas como las científicas (falsa idea de la ciencia que conlleva el desprecio por la vida diaria), afectivas (despersonalización del encuentro médico – paciente), de status (disminución del prestigio social del médico) e ideológicas (ubicación del médico en el papel de un espectador cansado ante el acontecer sanitario que se debate en una pugna entre sistemas de atención.

La mayoría de los profesionales afectados, incapaces de dar respuestas eficaces, se abandonan al ejercicio de una práctica cotidiana rutinaria, de mínimos incentivos, intentando encontrar, a manera de compensación, esos estímulos “vitales” fuera de la profesión.

Otros autores consideran más adecuado denominarla como “síndrome de Tomas” al encontrarle un parecido con el “burnout” o“ síndrome de desgaste”.

Lo definen como una adaptación a la pérdida progresiva de idealismos, objetivos y energía de las personas que trabajan en servicio de ayuda humana, debido a la difícil realidad de su ocupación. Maslach y Jackson describen el burnout como “ un síndrome de agotamiento emocional, personalización deficiente de las relaciones humanas y reducción del sentido de realización personal que ocurre frecuentemente en individuos que trabajan en servicios asistenciales y educativos”. Su “alta prevalencia se debería a las aspiraciones irreales de muchos profesionales, la falta de un criterio claro y contrastable para el éxito y los logros personales, las bajas retribuciones con relación a otros sectores, la estratificación poco flexible en el trabajo, poca comprensión social y gran exposición a la consideración publica “.

Es conocido que las condiciones de trabajo inciden sobre el estado emocional del trabajador y no podrían ser una excepción (salvo que fueran robots) quienes se desempeñen en el sector salud.
Un reciente estudio llega a la conclusión: “...que se trata tanto de un problema personal como de organización y que probablemente no solo afecte la calidad de vida del profesional sino que disminuya la calidad de la asistencia al paciente e incremente los costos asistenciales”.

Otros autores la incluyen en el “amplio campo de la frustración profesional ”, y si bien tiene aspectos comunes con el burnout , el estrés profesional, la “fatiga de la compasión” y otros trastornos de adaptación, se diferencia de ellos por la pérdida de identidad profesional y por su presentación colectiva.

La enfermedad de Tomás" en lo profesional es compatible con la normalidad emocional y la normal adaptación a otros aspectos de la vida diaria. No exige para desencadenarse circunstancias especialmente duras ni personalidades predispuestas.

Es indudable el sentido/sentimiento de crisis que experimenta un cierto sector de profesionales de la salud de nuestro medio como resultado de una serie de elementos multifactoriales. Por lo tanto, la terapéutica de este síndrome debiera basarse en la intervención sobre los distintos factores causales que actúan simultáneamente o consecutivamente con diferente intensidade en cada profesional y en el conjunto. Preferible etiológicamente y no sólo sintomáticamente. El planteo terapéutico de modificar los factores predisponentes y desencadenantes es posible si asumimos el compromiso de utilizar los variados recursos de índole legislativa, económicos, educacionales, administrativos que la sociedad posee.

Las organizaciones oficiales: Universidad, Gobierno, Asociaciones Profesionales podrían ocuparse de los factores predisponentes y los profesionales de los desencadenantes.

En lo referente a los factores predisponentes:

a) educacionales: cambios substanciales en la formación de pre y post grado. Introduciendo metodologías activas de aprendizaje, que faciliten el hábito constante de estudio y la actualización de conocimientos.

b) transmisión de conocimientos de forma que la teoría sustente la acción y ésta genere un cuerpo de doctrina básica para resolver problemas de salud.

c) aumento de énfasis en el diagnóstico, tratamiento y prevención a un costo razonable.

d) fomento del trabajo en equipo, facilitando la tarea autónoma del profesional en base a objetivos comunes que se cumplen al sumar habilidades y conocimiento.

e) incremento en los aspectos preventivos en la enseñanza clínica de modo que el médico “no sólo aprenda a curar sino también a cuidar” evitando la pérdida de la salud y sus consecuencias personales y socioeconómicas.

f) transmisión de conocimientos de las ciencias sociales aplicadas a la salud para que el médico cuente en su “arsenal diagnóstico–terapéutico” con elementos que le permitan enfrentarse al conjunto de problemas de salud de la población con metodologías apropiadas.

g) considerar que la enfermedad y el padecer afectan al individuo, a la familia, a la sociedad, ( y también al propio médico).

En cuanto a los factores dependientes de la estructura del sistema de salud:

a) definición clara y explícita de los objetivos en salud para las distintas jurisdicciones y establecer indicadores para evaluar su consecución que posibiliten la identificación de los profesionales con su cumplimiento y/o la crítica científica de su racionalidad.

b) fomento de la participación de los profesionales en las decisiones que les afectan, transformando sus ideas, sugerencias y quejas en acciones concretas tendientes a mejorar el servicio prestado.

c) tener en cuenta la satisfacción de los profesionales y no sólo la de los pacientes como una medida de la eficiencia del sistema.

d) establecer incentivos, tanto económicos como del orden moral, que apoyen las iniciativas de los profesionales dirigidas a optimizar la atención de la salud.

e) transmitir a los médicos la
necesidad de adecuar las acciones a los recursos y problemas de salud de la población, que sin descuidar al individuo, van mas allá de él.

De los predisponentes del aspecto social:

a) la armonización de criterios y acciones entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales citadas más arriba, los medios de comunicación y los propios médicos.

b) transmitir una imagen de la Medicina adaptada a la realidad sin fomentar expectativas infundadas, que producen confusión e incertidumbre acerca de lo injusto del dolor, el sufrimiento y la muerte como si ello fuera debido al fracaso de la Medicina y del médico en cada caso en particular.

c) promover el desarrollo y utilización de indicadores cualitativos (de calidad de vida, de años libres de incapacidad) además de mejorar los cuantitativos. Difundirlos a la población con el objetivo de educar hacia la salud y no de promoción de grupos o sectores.

d) participar con racionalidad en las críticas del sistema de salud y a los profesionales en los casos y situaciones en los que el silencio puede ser vivido por la población como protección de errores, injusticias o ilícitos.

e) acentuar los aspectos científicos y humanos del trabajo médico cotidiano para que se lo visualice al médico, como una persona, capacitada para curar y cuidar y no un mero técnico que desde que desde la torre de marfil de la tecnificación decide sobre la vida y sentimientos de la persona.
Respecto de los factores desencadenantes de las expectativas científicas, es fundamental que el propio medico revalorice su trabajo diario viviéndolo como un aporte significativo al alivio de los problemas de salud, evitándolos, curándolos, o aminorando sus consecuencias. La ciencia no es sólo “investigación de punta”, también es utilizar adecuadamente la entrevista, el examen clínico y el correcto registro de ambos,

“... ciencia y técnica existen donde hay una mente despierta, no sólo donde hay metodología y recursos abundantes”.

De los factores desencadenantes de las expectativas afectivas hay que aceptar el cambio de rol y de la consideración social del médico que ya no es más “ el dios en bata blanca “ (Toffler).
Sin embargo el médico conserva un amplio poder y autoridad que puede utilizar para potenciar los aspectos humanos y personales de su trabajo. Para ello, es necesario que mejore su capacidad de “ educador y comunicador”.

Hay quienes sostienen que la pérdida del “ papel social “ de los médicos es más aparente que real, y que todavía conservan un poder y privilegios muy por encima de los otros universitarios. Otros dicen que si los médicos son capaces de ofrecer un excelente nivel de atención, adecuada a las necesidades de la población y consumen recursos en forma justificada con la evidencia de los resultados, pueden aspirar a tener “ un status social razonable”. Afirman esta postura diciendo: “no basta, pues, con añorar el pasado, hay que modificar positivamente el presente”.

En cuanto a los factores desencadenantes de las expectativas ideológicas, los médicos deben recuperar la esperanza, los ideales para lograr que la salud sea un bien justamente distribuido.
Él médico no es, no puede ser, un espectador pasivo del
“juego de la salud “. Muy por el contrario, es un importante actor que participa siempre, aunque sólo haga su trabajo diario.

¡Cuantos años de esfuerzo científico, de cotidiano sudor y lágrimas pueden ser destruidos por una noticia en un medio de comunicación o en una reunión de curas milagrosas!. El orgullo profesional no tiene por qué dolerse ante la evidencia de los hechos, simplemente hay que analizar la realidad y utilizar los mecanismos adecuados para superar los inconvenientes.

Lo fundamental es no convertirse en un espectador, en un observador pasivo y agobiado del acontecer en salud.
En cuanto a las expectativas afectivas, se debe intentar evitar la decepción, el desengaño, la frustración. Hay que buscar las terapéuticas pero será difícil que el médico solo, aislado, las encuentre.
Es indispensable la búsqueda individual, pero será una quimera sino se hace, además, en sociedad con otros.

Nadie duda que “la profesión médica se seguirá ejerciendo con aristas ásperas, duras y decepcionantes (de pacientes, compañeros y superiores)”, pero puede organizarse la práctica médica de tal forma que los estímulos y gratificaciones encontrados compensen la “agobiante rutina cotidiana”.

Bestard y García del Muro sostienen que “individualizar la solución en la persona del médico e ignorar los recursos que puede ofrecer la organización del trabajo simbolizada por la empresa, es desconocer las técnicas de gestión de recursos humanos y materiales que han producido una optimización de los mismos y favorecer la aparición del síndrome de Tomas”.

El Estado debe estar presente y potenciar su papel como garante de la salud de “ prestadores y prestatarios de los servicios de la salud”, además debe sumarse el esfuerzo de los propios médicos y de sus instituciones representativas. Creer que la solución sólo puede venir desde el médico, (ignorando que está inserto en una organización y que también a ella es menester “atenderla”), es minimizar y trivializar la situación.

Debe evitarse el aislamiento y la disgregación mediante la estimulación del “sentimiento de pertenencia”, trabajando en equipos o grupos, alentando la integración para un trabajo de excelencia que redundará en un mayo nivel de gratificación.

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